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母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位:,章,

法定代表人:,章,

登记号:

机构性质:

申请日期:年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发,1991,第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理

办法,暂行,》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码～只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码～只能

填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者～填写其法定

代表人姓名,医疗保健机构若无法人地位～则填写具有法人地位的主管单位的法定

代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的?内

用划“?”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一

级科目下设置二级学科,专业组,的～应填报到所列二级科目,未划分二级学科,专

业组,的～只填报到一级服务科目,未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外～只填写取得《母婴保健技术考

核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术

服务基本标准》规定的医疗设备标准～逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级级等登记号,医疗机构代码,

所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()

(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区隶属

(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属关系

(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称

服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()机构地址

电话:传真:邮政编码:

?男?女姓名性别?男?女姓名性别

法主

出生年月专业出生年月专业定要

代负

职务职称职务职称责表

人人

最高学历最高学历

服务方式?社区母婴保健?门诊?住院?家庭病床?巡诊?其他床位数

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

申请单位:开展的诊疗科目请在?前划“?”～不开展的打“?”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

?小儿血液病?01.妇女保健科

05.07小儿神经病学?01.01青春期保健

?小儿内分泌?01.02围产期保健

05.08小儿遗传病?01.03更年期保健?小儿免疫?01.04妇女心理行为05.09小儿营养不良性疾病防治

?01.05妇女营养?其它?01.06女职工职业保健内科05.10

?01.07其他外科?05.11

?02.儿童保健科?05.12眼科

?05.13耳鼻咽喉科?02.01集体儿童保健

?06.口腔科?02.02儿童生长发育

?07.皮肤科?02.03儿童营养

?08.精神科?02.04儿童心理行为?09.传染科?02.05儿童五官保健?10.麻醉科,手术室,?02.06儿童康复?11.医学检验科?02.07其他?12.常规检验?03.婚检专科?13.生化检验?03.01?14.男性婚检内分泌检验

?15..临床免疫?03.02女性婚检

?15.01遗传检验:细胞检验、分子检?04.妇产科

?15.02验?04.01妇科

?15.03其它?04.02产科?15.04病理科?04.03计划生育?15.05医学影像科?04.04内分泌?15.06X线诊断专业?04.05生殖健康?16.超声诊断专业?04.06其他?17.心电诊断专业?05.儿科?17..01脑电及脑血流图诊断专

?17.02业?05.0l新生儿急救

?17.03神经肌肉电图专业?05.02小儿传染病

?17.04其它?05.03小儿消化

?17.05中医科?05.04小儿呼吸?17.06其它?05.05小儿心脏病?18.

?05.06小儿肾病?19.

人员情况

申请单位: