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护理记录单书写规范Nursingrecordsheet护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。汇报：xxx日期：xxxPPT模板LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT网-WWW.LFPPT.COMLFPPT网-WWW.LFPPT.COM免费PPT模板下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT模板LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT模板下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT模板免费下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT教程LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT素材LFPPT网-WWW.LFPPT.COMPPT课件

contents目录2护理文书的组成1护理文书的定义3护理文书可以复印的原因5结论4护理文书的重要性6本科室的重护单要求

护理文书的定义第一部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理文书的定义护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。基本定义

护理文书的组成第二部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。护理文书的组成组成部分

护理文书可以复印的原因第三部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。护理文书可以复印的原因文件依据

护理文书的重要性第四部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理文书的重要性01护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。02通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。03它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。

其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。

护理文书的重要性举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。什么是举证责任倒置

通过案例来说明护理文书记录的重要性护理文书的重要性例子1某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。例子2患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。例子3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

结论第五部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。结论

本科室的重护单要求第六部分护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述案例：患者血压下降、CVP下降10:00患者血压下降CVP低通知医生给予处置.加快输液速度10:10患者病情未见好转密切观察生命体征变化10:30患者病情平稳密切观察病情变化案例：患者心律出现，心律失常10:00患者出现早搏/房颤心律，通知医生，给予处置.血