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中国科学院西北高原生物研究所

新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间硕士研究生复试考生基本信息表

学生姓名

考生编号

身份证号码

本人电话

现居住

详细地址

家长及电话

到达日期

具体交通

方式信息

填写说明：飞机：航班号+起止地点+到达西宁具体时间（精确到几点）；火车：车次车厢号座位号+起止地点+到达西宁具体时间（精确到几点）；私家车：车牌号+起止地点+到达西宁具体时间（精确到几点）；有交叉的交通方式按照时间顺序填写。

14日内个人

情况记录

14天内是否为确诊或疑似患者□是□否

14天内体温是否超过37.2℃□是□否

14天内是否有境、内外疫情高风险地区或者病例所在社区的旅居史*□是□否

14天内是否出现咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶性呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等症状*□是□否

家庭成员14天内是否为确诊或疑似患者；体温是否超过37.2℃；是否出现咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶性呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等症状；是否有境、内外疫情高风险地区或者病例所在社区的旅居史*□是□否

假期是否曾在湖北停留或途经湖北或近期接待过湖北等疫区来访亲友*□是□否

假期是否与确诊或疑似患者同行密切接触*□是□否

当前健康状况：□发热□干咳、气促、乏力□无症状

是否持有健康证明和防疫健康信息码□是□否