最新版病历书写规范.docVIP

病历书写基本规范

病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历涉及：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗批准单、手术批准书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和规定

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行对的诊断、抉择治疗和制定防止措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的重要依据。病历也是具有法律效力的医疗文献。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严厉规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和规定：

1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的规定。

2．病历书写