医疗植发保障协议书范本.docx

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医疗植发保障协议书范本

医疗美容毛发移植中心

毛囊成活率保障协议书

甲方:医疗美容毛发移植中心

乙方:植发患者

姓名:年龄:性别:男女出生日期年月日

手术名称:手术方式:

预计数量:

为保障乙方术后利益,保障植发效果,让乙方术后有据可查,特签署此协议,内容如下:

凡在医院进行“自体毛发移植术”,甲方保证手术后最终毛囊成活率不低于95%,疤痕成活率不低于85%。

若乙方手术后12个月,最终毛囊成活率低于95%,承诺为乙方免费修复。

本次手术录像、视频、照片等文件,甲方将为乙方保存,乙方可在术后12个月内,随时查阅,作为本次手术的直接依据。

本协议自乙方开始进行手术时生效,一式2份,本院留1份做为存档,另1份交由乙方保管。作为乙方权利之保障,由乙方留存。(最终解释权归环美医疗美容毛发移植中心所有)

乙方签字:

甲方签字:

签署时间:年月日

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