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医美整形美容医院顾客门诊病历
NO.
门诊病历
姓名性别年龄
住址电话
美容项目
咨询人员
日期
编号
美容医院
咨询记录
年月日编号：
姓名：性别：年龄：身份证号码：
住址：省市（县）邮政编码：
文化程度：职业：单位：职务：
工作电话：家庭电话：移动电话：
咨询内容：
健康状况：发育：正常□异常□
营养：良好□中等□不良□肥胖□消瘦□
精神：紧张□镇定□不稳定□
配合检查：能□否□
现疾患：感冒□腹泻□出血倾向□皮肤感染□
其他
既往史：高血压□冠心病□结核病□脑血管病□心肌炎□甲亢□糖尿病□慢性肾炎□慢性肝脏疾病□疤痕增生□慢性支气管炎□哮喘□脊柱畸形□其他
婚育史：未婚□已婚□生育胎
月经史：初潮岁行经期天月经周期天末次月经月日停经□
手术史：
烟酒史：无□有
家族史：家族成员是否有以下疾病：结核□肝炎□糖尿病□血友病□性病□
其他
近期用药史：阿司匹林□镇静药□抗生素□抗凝药□避孕药□胰岛素□激素□
其他
过敏史：
禁食情况：
拟施手术：手术医师：
拟施麻醉：麻醉医师：
手术申请书、同意书签字（已□未□）
以上情况属实：咨询记录人：
体格检查及准备记录
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