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医院医疗质量与安全管理工作计划

医院医疗质量与安全管理工作计划

20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写

的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计

划：

一、强化思想

认识，持续发展：

医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗

安全管理小组医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教

科主任、药学部主任、医技及各临床科室科主任、护士长及科室质控

员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委

员会会议、病历质控小

组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，

规范管理、规范医疗行

为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进

科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%；

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2、平均住

院日≤14天；3、入院三日确诊率≥90%；4、术前平均住院日≤4天；5、

入出院诊断

符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、

临床与病

理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率

≥90%，无丙

级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率

＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率手术250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评

标准，每月由质控

员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，

对科室的每月工作情况，认真评分

，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐

全。医疗组严格执行

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三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术

前，术后上级医师查房，

重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班

医师查房后作好病程记

录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术

前、中、后谈话，植入谈

话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，

麻醉前同意谈话；严

格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班

制度等。各科每月召开会议，对存在问题

分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）

监控。科室病历

质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的

病历质量意识，加深检

查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发

生，使被检查者引起重

视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月

对病区进行终

末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关

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科室的质控人员需及时

上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科

室奖金挂钩。促使大家

重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的

目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查

房，各职能科室

相应检查重点：

医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核

查，准备切开皮肤前

的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记

录。

3、知情同

意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例

的谈话，非手术病人72

小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情

危重告知；被授权于病

案签名的一致。