中医病历示例.docx

宁县××卫生院住院病历

宁县××卫生院住院病历

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姓名：***性别：男年龄：岁民族：汉婚况：未婚职业：无

发病节气：惊蛰

入院记录出生地：宁县**镇

单位或住址：宁县**镇**村**组病史陈述者：患儿母亲（李**）可靠程度：可靠

入院时间：2014年3月31日11时00分

病史采集时间：2014年3月31日11时00分病史记录时间：2014年3月31日15时30分

主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。

现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。

既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。

个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正常，无传染病接触史。

家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁，喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。

体格检查

T37.3℃ P110次/分 R25次/分 BP70/100mmHg

神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大

神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大

姓名：××× 性别:男 年龄：2岁 科室：儿科 床号：2 住院号：201400001小正常无畸形，毛发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约3mm，

对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀，伸舌居中，口腔无溃烂及出血，咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸，胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、哮鸣音、管状呼吸音及胸膜摩擦音，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，触诊无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感,相对浊音界正常,心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征（-）。腹部无膨隆，未见胃型、肠型及蠕动波腹部柔软，腹肌无紧张，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及，Murphy征（-），肝区、肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：肢体无瘫痪，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，Hoffmann阴性，Kerning征阴性。

专科检查：无。辅助检查：

1、血常规：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321

×109/L。

2、X线胸片示:支气管肺炎？初步诊断：

中医诊断：肺炎喘嗽

风热闭肺西医诊断：支气管肺炎

住院医师：主治医师：

宁县××卫生院住院病历

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首次病程记录

2013-3-31-15:30

患者***、男、5月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人，主因“发热咳嗽气喘三天，

加重半天”於2013年3月31日11时门诊以“支气管肺炎”收住入院。

患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊