二级综合医院评审标准(版)实施细则透析室 (2).pdf

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评审标准评价要点责任部门协助部门工作组

4.20.1有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血

液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要

求，满足医院功能任务要求。

4.20.1.1【C】

血液透析室设臵符合1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。

规范。2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。

3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。

【B】符合C”，并

有职能部门对血液透析室进行监督管理。

【A】符合B”，并

血液透析室建设符合标准要求，管理规范。

4.20.1.3【C】

分区布局、设施设备1.分区布局：

符合相关规定。（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染

区。

（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治

疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的，还应设臵复用间。

2.房屋、设施：

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不

少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透

析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。

（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。

（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3.设备：

（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、

供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相

应的设备。

（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。

【B】符合C”，并

有保障上述规定落实的措施，对冋题和缺陷及时反馈，有改进。

2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的咼危因素进行监测、分析和

反馈，提出控制措施。

【A】符合B”并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关

数据，促进质量持续改进。

4.2022【C】

有血液透析患者登记1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

及病历管理制度。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

3.病历书写规范，有培训与教育。

【B】符合C”，并

院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措

施。