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异地就医委托书模板

委托人：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

受托人：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

委托原因及事项：

因本人XXX（委托人姓名）长期在外工作居住，无法亲自前往医院办理异地就医相关手续，特委托XXX（受托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理异地就医备案、医疗费用报销等相关事宜。

委托期限：自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。

代理权限：

1.代表委托人前往医院或相关机构办理异地就医备案手续；

2.代表委托人提交医疗费用报销材料并办理报销手续；

3.代表委托人领取医疗费用报销款项；

4.代理委托人在办理过程中签署相关文件及表格。

委托人的权利和义务：

1.委托人应确保所提供的个人信息及就医资料真实、准确、完整；

2.委托人应按时支付医疗费用，并承担因个人原因导致的无法报销或报销金额减少的风险；

3.委托人有权随时了解受托人办理进度及结果，并对受托人的代理行为进行监督。

受托人的权利和义务：

1.受托人应严格按照委托人的授权范围办理相关事宜，不得超越代理权限；

2.受托人应妥善保管委托人的个人信息及就医资料，确保信息安全；

3.受托人应及时向委托人报告办理进度及结果，并在办理完毕后将相关材料归还委托人；

4.受托人在办理过程中应遵守国家法律法规及相关规定，不得从事违法违规行为。

其他事项：

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份；

2.如有未尽事宜，双方可另行协商补充。

委托人（签名）：XXX

受托人（签名）：XXX

签署日期：XXXX年XX月XX日

注：本委托书自双方签字之日起生效，具有法律效力。请务必妥善保管，避免遗失或损坏。

请根据实际情况填写并签署此委托书，确保双方权益得到保障。如有需要，请咨询当地医保部门或相关机构，以获取更详细的信息和指导。

异地就医委托书模板（1）

委托人：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

受托人：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

就医地点：________________

就医医院：________________

鉴于委托人因________________进行就医治疗。为保障委托人的身体健康和及时获得医疗服务，现特委托受托人代为处理相关就医事宜。

受托人的代理权限包括但不限于以下内容：

1.代为挂号、取号、缴费等就医前的相关手续；

2.代为与医生沟通病情、听取诊断意见、了解治疗方案；

3.代为签署相关的医疗文件、同意书等；

4.代为取药、领取诊断报告等后续事宜；

5.其他与就医相关的必要事项。

受托人在代理过程中应严格遵守国家法律法规和医院的相关规定，认真履行代理职责，维护委托人的合法权益。委托人应提供必要的身份证明和就医所需材料，并承担就医所产生的相关费用。

本委托书自签署之日起生效，有效期至________________。如有需要，委托人可提前终止本委托书。

特此委托。

委托人（签字）：________________

日期：________________

受托人（签字）：________________

日期：________________

注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

异地就医委托书模板（2）

委托人：________________

身份证号：________________

联系电话：________________

受托人：________________

身份证号：________________

联系电话：________________

本人因________________作为我的合法代理人，全权代表我办理异地就医相关事宜。

代理权限如下：

1.代为办理异地就医备案手续；

2.代为选择异地就医定点医疗机构；

3.代为办理医疗费用报销手续；

4.其他与异地就医相关的手续。

受托人在办理上述事宜过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签署之日起至异地就医相关手续办理完毕为止。

特此委托。

委托人签名：________________

日期：________________

受托人签名：________________

日期：________________

注意：本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份。

此模板仅为参考，具体内容和格式可能需要根据实际情况进行调整。在填写委托书时，请确保内容准确、完整，并由委托人和受托人亲笔签名，以体现真实性和法律效力。另外，委托书的法律效力可能会因地域差异而有所不同，请在办理前咨询