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最新病历书写基本规范解读

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第一节内科病历书写重点要求

内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

消化内科病历书写的重点要求

病史

1.现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。

（1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。

（2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。

（3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。

（4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。

（5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。

（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。

（7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。

（8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。

（9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形

沫痰）等。

（4）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。

（5）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有无相同发作史及家族史等。

（6）发绀：发病年龄与性别、发绀部位及特点、发病诱因及持续时间等。出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。

特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心率失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术（如瓣膜置换术等）及介人治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24小时动态心电图）、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。

2.既往史有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。

3.个人婚育史、家族史有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。

（二）体格检查

应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。

1.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无淤点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指（趾）发绀或杵状指（趾），有无巩膜黄染、突眼等：有无颈静脉怒张、颈静脉搏动，甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。

2.两肺有无湿啰音（特别是两肺下背部）或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛（特别是肝脏），有无腹水征，腹部有无血管杂音；脊柱有无畸形，有无下肢、腰骶部水肿；有无关节红肿、畸形；有无偏瘫（包括肢体瘫和面瘫）体征，有无病理反射征引出。

3.心脏及血管检查

望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。

触诊：有否心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有否异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。

叩诊：心脏浊音界的大小。

听诊：心率、心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、