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附件2
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在工程申报材料档案袋正面。
衢州市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛工程申报书
工程名称：自制小台灯
申报者：快乐怡
所在学校〔全称〕：衢州市衢江区全旺镇中心小学
辅导老师：吴克金
辅导机构〔全称〕：衢州市衢江区全旺镇中心小学
〔提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！〕
工程研究领域：〔请在确认的学科上划〞〕
“√
物质科学〔〕
□MS
生命科学〔〕
□LS
地球与空间科学〔〕
□ES
技术与设计〔〕
□TD
行为与社会科学〔〕
□SO
工程申报类别：〔请在确认的类别上划〞〕
“√
□个人工程
□集体工程
A、申报者与辅导老师情况
说明：个人工程只填第一申报者情况，集体工程须填写每位申报者情况
姓名快乐怡性别女民族汉族出生年月
小学学制五年制六年制年级六年级
□□
第申报者
学校全名衢州市衢江区全旺镇中心小学学校2298074
一2寸免冠彩色近照
申学校地址衢州市衢江区全旺镇马溪村邮编324000
报
家庭住址衢州市衢江区全旺镇官塘村家庭2842443
者
父亲姓名高忠文工作单位衢州市衢江区全旺镇官塘村职务或职称无
()
母亲姓名冷天琴工作单位衢州市衢江区全旺镇官塘村职务或职称无
()
姓名性别民族出生年月
小学学制五年制六年制年级
□□
署
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