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灵璧县人民医院
医疗技术临床应用档案
医疗技术类别_____________________
医疗技术名称______________________
医疗技术名称：__________________________________________
申请开展科室：__________________________________________
申请时间：_______________________________________________
医疗项目主要负责人：_____________________________________
开展医疗技术的目的意义：____________________________________________
开展医疗技术的方法：________________________________________________
开展医疗技术的社会效益和经济效益：__________________________________
开展医疗技术的方案：________________________________________________
医疗技术的基本要求：
与医院功能任务是否适应：___________________________________________
所需专业技术人员资质：_____________________________________________
所需设备、设施：_____________________________________________________
医疗技术基本概况：
国内外应用情况：_____________________________________________________
适应症：_____________________________________________________________
不良反应：___________________________________________________________
技术路线：__________________________________________________________
质量控制措施：______________________________________________________
疗效判定标准：_______________________________________________________
评估方法：
与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较：_
主要人员执业注册情况：______________________________________________
主要人员资质：_______________________________________________________
相关人员履历：_______________________________________________________
医院设备、设施：_____________________________________________________
其它辅助条件：_______________________________________________________
风险评估：___________________________________________________________
质量控制体系：______________________________________________________
应急预案：___________________________________________________________
医疗技术临床应用可行性研究报告：____________________________________
科室审核意见：_________________科主任签字：______________________
学术委员会医学伦理学审查情况：
学术委员会审核意见：________________________________________________
学术委员会主任签字：_________________________
学术委员会参审人签字：
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