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急性缺血性脑卒中诊疗规范
一、评估和诊断:
包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因
分型等。
(一)病史和体征
1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要,若于睡眠中起病,应
以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特
征;血管及心脏病危险因素;用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感
染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查与神经系统检查:评估气道、呼吸和循环功能后,
立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)NIHSS。是目前
国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表:
(ESRS)
(二)脑病变与血管病变检查
1.脑病变检查:
(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别
非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺
血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
(3)标准MRI:在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫
CT。可识别亚临床缺血灶
专业资料
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(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑
制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就
可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标
准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌
注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静
脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者,可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥
散成像,测量梗死核心和缺血半暗带,以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如
静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多
信息,有助于更好的临床决策。
2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机
制及病因,指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒
(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影
(DSA)等、MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。DSA的准确
性最高,仍是当前血管病变检查的金标准。
(三)实验室检查及选择
所有患者都应做的检查:
①平扫脑CT/MRI;
②血糖、肝肾功能和电解质;
③心电图和心肌缺血标志物;
④全血计数,包括血小板计数;
⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时
间(APTT);
专业资料
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⑥氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查:
①毒理学筛查;
②血液酒精水平;
③妊娠试验
④动脉血气分析(若怀疑缺氧);
⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染
性疾病);
⑥脑电图(怀疑痫性发作);
⑦胸部X线检查。
(四)急性缺血性脑卒中的诊断标准
(1)急性起病;
(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少
数为全面神经功能缺损;
(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或
持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时);
(4)排除非血管性病因;
(5)脑CT/MRI排除脑出血
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、
指导治疗和选择二级预防措施。当前将缺血性脑卒中分为五型:
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