危险作业安全作业票.docx

危急作业---安全作业票

附件一有限空间安全作业票

编号：

编号

作业单位

作业内容

可能存在的

危急有害因素

作业负责人

有限空间名称

作业时间

监护者

作业者其他作业人员

1制定有限空间作业方案并经审核批准。□

主要安全防护措施2参与本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□

主要安全防护措施

3地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□

4安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□5应急救援设备设施满足要求。□

作业现场负责人意见作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求

作业现场负责人意见

作业负责人(签字)：

年月日

工程安全治理部门意见是否批准作业：批准□

工程安全治理部门意见

审批责任人(签字)：

年月日

工程负责人意见是否批准作业：批准□

工程负责人意见

审批责任人(签字)：

年月日

完工验收

监护人签字：年月日

附件二有限空间作业方案〔例如〕

专项施工方案的主要内容应当包括：

〔一〕编制依据：相关法律、法规、规章、标准性文件、

标准、标准及施工图设计文件、施工组织设计等；

〔二〕有限空间的概况：有限空间名称、位置、设计参

数；

〔三〕危急有害物质状况：有限空间内含有的硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、苯、氨等有毒有害气体的名称、浓度、

预警值、报警值；

〔四〕风险评估等级及管控措施；

〔五〕通风检测设备及使用方法；

〔六〕应急救援设备和使用方法，应急救援措施；

〔七〕施工治理人员、作业人员、监护人员配备和分工。

检测

位置

初始评

估检测

再次评

估检测

监护

检测

口

个体

检测

口

检测人员(签字)：

附件三有限空间作业气体监测记录表

检测内容及数值

检测

时间

氧气

(％)

可燃

气体(％LEL)

硫化氢

(□ppm

□

mg/m)

一氧化碳(□ppm

□mg/m)

其他气体

(□ppm□

mg/m)

年月日

作业环境级别判定

附件四起重吊装安全作业票

编号：

作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分

吊装地点吊具名称吊物内容

吊装作业人司索人监护人

指挥人员吊物质量〔t〕及作业级别

风险辨识结果

作业实施时间自年月日时分至年月日时分止

序号安全措施是否涉及确认人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体外形

简单、刚度小、长径比大、周密贵重，作业条件特别的三级吊装作业，

已编制吊装作业方案，已经审查批准

吊装场所如有含危急物料的设备、管道时，应制定具体吊装方案，并对

设备、管道实行有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进

行吊装作业

作业人员已按规定佩戴个体防护装备

已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进展检查，

自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号

将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程治理部门审查核算并批

准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离

准

不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点

吊物捆扎结实，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已实行衬垫措施

起重机安全装置敏捷好用

吊装作业人员持有有效的法定资格证书

地下通信电〔光〕缆、局域网络电〔光〕缆、排水沟的盖板，承重吊装

机械的负重量已确认，保护措施已落实

起吊物的质量〔t〕经确认，在吊装机械的承重范围内

在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

作业高度和转臂范围内无架空线路

在爆炸危急场所内的作业，机动车排气管已装阻火器

露天作业，环境风力