医院病案管理文档.doc

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加强病案管理深化医院改革

陕西省澄城县医院病案室樊玉焕

陕西省澄城县医院内科连秀峰

病案是病员在诊疗疾病过程中医疗、护理、医技人员共同及时完成的记录文件，是医学的宝贵资料，是国家科技档案之一，对医学科学的发展和人类健康有着重要的作用。病案是医院的重要信息资料，通过它可以了解医院管理、医疗、护理、医技、教学等质量，了解科研、工作效率、医疗缺陷、医疗费用等，而且在健康保险、伤残鉴定及某些人身伤害、遗产继承等民、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。病案是医院管理的重要内容，是检验医院管理和医疗质量，评价医院绩效的主要依据。

我院开展病案管理工作是从1978年正式开始的。1978年以前，并未设立病案室，而是由图书室管理人员兼管，没有规章制度，病案管理不严，在案的病案有的已经残缺不全，实用价值不大。随着医疗卫生事业的发展和改革开放以来新的机遇和挑战，我院病案管理近年来有了新的发展，病案室的建设逐步得到改善和加强，特别是计算机在病案管理中的应用，使我院病案管理工作的面貌换然一新。

我院信息科（含病案、图书、统计）于1997年成立，现有工作人员6人，（其中病案室3人），同年配备电子计算机，开展病案首页的微机管理。根据国家有关病案的电子计算机管理标准，几年来我们严格按照卫生部病案的常规管理标准，疾病分类统一采用国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）分类编目，手术分类统一采用国际疾病分类第九次临床修改本第三卷（ICD-9-CM-3）分类编目，五年来共完成住院病案的回收、整理、装订、编码、建卡、上架及编目登记共计15800余份，完成临床医师职称晋升的病案借调供应、接待阅览及社会健康保险、伤残鉴定、民事刑事案件诉讼等共计850余份。为医院医、教、研检索各类疾病120多种。我们认真做到病案收集及时，装订整齐，索引明确，标记清楚，归档有序。当前，医院正在进一步深化改革，在新体制下，病案管理要更上一层楼，积极为临床、教学、科研发挥作用。我院病案管理虽然做了大量的工作，但与医院走向市场新形势的要求相差很远，还存在一些问题和不足，我们要开拓进取，纠正不足，归纳起来有以下几点：

⑴医院领导班子特别是一把手（院长）要进一步全面重视病案管理工作，必须明确在我国医学科学技术飞速发展和医院走向市场的新体制下，病案管理工作将会为医院管理和决策起重要作用。同时，医院业务副院长、医务科、信息科应共管齐抓，以病案质量为重点搞好临床医疗质量。而病案质量管理则是病案管理的重要组成部分。我们病案管理人员也应担负起这一重任，积极参与，给领导起耳目尖兵的作用。

⑵定期开展病案展评活动。我院病案展评活动在过去几年中曾有过几次，但尚未形成制度而坚持下来。开展病案展评必须严格遵照国家卫生部的既定标准：①住院病案质量甲级病案率≥90%，同时消灭丙级病案。②按照国际疾病分类（ICD-9）要求，首页填写合格率≥97%。③出院病案24小时（回收病案前）书写完全率≥98%。④出院病案三级医师三日内审查签字完成率≥98%，当月完成率100%。

病案展评应每隔半年举行一次，院长担任组长，制定展评方案，确定评审人员及评分标准，全院医师每人自荐一份，病案室随机抽查一份，经评委认真审评后进行打分排队，在院内展览参观。对于甲级病案和先进科室，医院要给以重奖，每份奖金100元；对于乙等病案要提出批评并给予30元罚款；对于丙等病案，责令本人限期重新抄写使之完善并罚款50-100元。张榜公布展评结果。医院要把病案书写质量列为各级医师年终业务考核的内容，并作为晋级考核的必备项目。

⑶加强病案室基本建设。①病案室应有病案管理人员办公室、病案阅览室、病案库、计算机室；各室分开。②按照上级规定，每百张病床配备专职病案管理员一人，病案管理员应具有病案管理专业中专以上学历；非病案管理专业及非卫技人员从事病案管理工作，须有病案管理专业培训合格证书，培训时间累计至少6个月。③制定各项规章制度、人员岗位职责及操作规程，并成册、上墙可用。④强化计算机病案管理并增配新款计算机和激光打印机各一台。

⑷加强病案管理，完善借阅制度。我院病案库现存病案并非完整无缺，其原因主要是近年来我院职称晋升时，临床和医技科室的同志，只借用而不归还造成的，而且这部分病案实属我院历年来储存病案之精华。今后要加强这方面的管理，在职称晋升时必须存储其复印件在档。对于打架斗欧、车祸等民事刑事所需病案，对需求者除要介绍信和身份证外，还须收取有偿服务费50元/次，并另外收取100-200元的押金。

⑸病案库要通风、采光良好，有防潮、防虫、防火措施并落实；病案要做到“五无”，即无丢失、无缺损、无霉变、无虫蛀、无鼠咬等。我院病案库和计算机为同一房间，故应分开。病案库要增加灭火器等防火设施。

⑹有关病案管理及书写的几