公共场所卫生备案申请表（新办）.doc

公共场所卫生备案申请表

（新办）

名称????????????????????????????

地址????????????????????????????

电话????????????????????????????

邮编????????????????????????????

填表日期：??年?月?日

卫生健康委员会制

申请人须知

一、申请人须提供下列资料：

（一）经营单位营业执照复印件；

（二）法定代表人或负责人身份证明；

（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

（四）主要设备和设施的目录清单。

二、应履行的职责：

（一）申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法；

（二）在保证卫生条件符合国家相关规定的前提下开展经营活动。

申请人（签章）:

???????????????????????????????????????????????????????????????年月?日??

公共场所经营单位基本情况

申请单位

名称

经营地址

主管部门

法定代表人（负责人）

联系电话

经营范围

音乐厅（）、展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、

图书馆（）、书店（）、录像厅/室（）

经营总面积(m2)

经济类型

所属街道（镇）

所属社区

经办人姓名

身份证号码

卫生负责人姓名

联系电话

职工总数

??????

直接为顾客服务

从业人员数

持健康合格证明人数

??????????

法定代表人（负责人）（签章）:???????????????????????

?????????年??月??日????????????????????

公共场所经营单位卫生设施情况

空调类型

□集中式空调系统□非集中式空调系统

饮用水类别

集中式供水（□有/□无）二次供水（□有/□无）

自备供水（□有/□无）分质供水（□有/□无）

公共用具

提供公共用具：是□否□

提供公共用具的公共场所应填写以下信息

公共用具主要类别：????????????????????????????????????

??????????????????????????????????????????????????????

清洗方式：

自行清洗：手工清洗□

机械清洗□填设备名称：??????????????????????

外送清洗：外送单位名称：????????????????????

其它方式：??????????????????????????????????

消毒方式：

物理消毒：煮沸□蒸汽□消毒柜□

紫外线□红外线□臭氧□

化学消毒：药物名称：????????????????????????

其他方式：??????????????????????????????????

使用一次性用具主要类别：??????????????????????????????

??????????????????????????????????????????????????????

环境情况

□存在重要环境污染源

□不存在重要环境污染源

????????????????????????????????（以下由卫生健康行政部门填写）

申请受理意见：

经办人员：???????收到申请书日期：??????年????月????日

卫生健康行政部门意见：

????????????????????????????????????????????（公章）

???????????????????????????????????????????????年月日

日期：????????年?????月?????日

备案号：渝卫公备字〔20?〕第?号

领证人签收：

??????????????????????????????????????????????年月日