接种单位建设申请表.docVIP

接种单位建设申请表

申请单位（印章）：??????????????????????????????

负?责?人（签字）：??????????????????????????????

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填写说明

1.申请表一式两份由申请单位填写，填写后交到所在地的县级卫生健康行政管理部门，卫生健康行政管理部门根据辖区疾病防控需求、结合卫生资源配置等情况确定是否同意申请，申请单位获得批准后才能进行后续单位建设与申请验收评估工作。

2.申请单位必须按实际情况填写申请表，不得弄虚作假。

3.填写时要用黑色水笔，书写字迹清楚、工整、不得有涂改。

4.申请表必须加盖申请单位原印章。

5.申请表内容包括：拟建设接种单位类别（儿童接种单位、非免疫规划疫苗接种单位、狂犬病暴露预防处置单位、医院产科接种室、特需接种单位），并根据单位类别注明接种服务的类别（包括免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗、新生儿乙肝疫苗及卡介苗、狂犬病暴露伤口处理、狂犬病主动及被动免疫、破伤风疫苗接种服务等，其它特别请注明）、提供预防接种服务地区、人群（儿童、成人、或适宜疫苗接种各年龄段人群，特殊人群请注明），单位拟建设开始时间、建设地址、位置、楼层、面积。

单位名称

法人代表

所有制形式

医院等级

邮政编码

单位地址

联系人

联系电话

服务人口数

万人

最大服务半径

.千米

执业许可证

证号：

颁发机构：

接种单位类型

1.儿童接种单位

2.非免疫规划疫苗接种单位

3.医院产科接种室

4.狂犬病暴露预防处置单位

5.特需接种单位

卫生技术人员构成

类别

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

乡村医生

其他人员

合计

服务周期

责任区域

服务疫苗类别

（申请单位印章）

法人代表签字年月日

卫生健康部门意见

（印章）

年月日