心脏手术肺部并发症.doc

心脏手术肺部并发症

翻译：刘悦河北医科大学第二医院麻醉科

摘要：郝星首都医科大学附属北京安贞医院

摘要

心胸手术对人类机体造成了显著的血流动力学和生理变化，使其更容易出现病理状态。术后对这类患者的治疗需要对心肺系统有深入了解，并在患者出现进一步的后遗症之前及时地解决发展过程中出现的问题。本篇综述描述了各种重要的肺部并发症及其管理，目的在于更好地阐明患者对心胸外科手术的生理学反应。

关键词：心胸手术术后并发症并发症心胸重症监护室急性呼吸衰竭重症监护

前言

心脏手术是一个需要专业团队来对围手术期和术后患者进行管理的高风险领域。心肺紧密相连，功能上也相互协作密不可分，所以在心脏手术急性应激反应中需要密切关注和支持。肺部并发症在以下几种心脏手术患者中较常见，包括已患有肺炎、肺栓塞、通气超过24小时、报告给胸外科医生的合并有需要引流的胸腔积液。心脏手术后的肺部并发症导致住院时间延长和医疗成本增加。容易出现并发症的患者往往自身储备有限，比如患有慢性心力衰竭、肺动脉疾病、多种疾病共存、老年病或经历了更多的侵入性检查和更长持续时间的手术。随着医学领域的继续发展，我们在寻求更好的保护肺部的方法。

体外循环

心脏手术体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)中，肺会经历长达几个小时的相对缺血。正常生理下肺动脉和支气管动脉共同给肺部供血。体外循环期间，只给支气管系统提供灌注，肺处于相对缺血状态。在CPB停机后，会发生肺的再灌注。

缺血-再灌注损伤会影响肺部微循环的血管，引起无复流现象。随着局部内皮细胞和间质组织血流减少和缺血，血管壁细胞肿胀并突入管腔，阻碍血液流动。活化的中性粒细胞、血小板也可能会捕获红细胞来阻碍微循环，导致再灌注后持续的血管功能不全。

凝血障碍和血栓栓塞

在CPB期间保持持续肝素化，使活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)维持在治疗范围内以抑制血栓形成。使用肝素的原因是它会被硫酸鱼精蛋白迅速中和。有时鱼精蛋白-肝素复合物可诱导出现非免疫原性过敏反应，这种反应在鱼精蛋白剂量较低和输注速度较慢的情况下会相对减轻。据报道0.06-10.7%的患者出现这种并发症，并且出现了有临床意义的肺部反应，包括喘息/支气管-帕氏病、肺动脉高压病、非心源性肺水肿，甚至增加死亡率。更常见的是，使用鱼精蛋白后出现体循环压力的轻度降低和肺动脉压力的升高。这些无足轻重的反应，即使在术前和术中将危险因素进行分离和调整，住院患者的相关死亡率仍会增加。

管理多因素的凝血障碍是心脏手术期间体外循环监护的的重要组成部分，静脉插管相关的血栓栓塞性疾病是心脏手术中少见的严重并发症。Williams等人汇总了48例CPB后发生急性心内血栓和肺栓塞患者，基本特征为充血性心力衰竭（50%），血小板输注（37.5%），CPB持续时间大于3h（37.5%），和主动脉损伤（27.1%）。5例患者采用溶栓治疗（77.1%），但疗效尚不清楚。伴有肺栓塞的心内血栓形成会在停机期间或停机后表现为严重的顽固性的低血压和双心室衰竭。1例患者给完鱼精蛋白后出现心脏骤停。治疗通常采用重建CPB（54.2%）并行血栓切除术(31.3%)。这通常需要额外的机械设备支持，患者的最终死亡率为85.4%。

输血相关肺损伤

心脏手术是侵入性的，CPB期间常需要治疗性抗凝和异体输血。输血相关的急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)是全球输血的主要不良事件和最常见的死亡原因。与其他输血的院内患者相比，心脏手术患者更易发生TRALI。CPB与中性粒细胞的激活和炎症反应有关，这可能是TRALI发生的首要环境。TRALI的治疗包括停止刺激性输血和对症治疗。减少血液制品的使用频率和数量是有益的，但即使是小于10-20cc的小体积的血浆也可以诱导TRALI。

术后肺部并发症

肺不张

肺不张是心脏手术后低氧血症和气体交换受损的常见原因。心脏手术后30-72%的患者术后胸片中出现肺不张，是术后呼吸功能障碍的主要因素。几乎所有全身麻醉患者在自发呼吸和肌肉麻痹后都出现肺不张，无论使用静脉或吸入麻醉剂。在一项动物研究中，体外循环产生大的肺不张，肺内分流相应增加，PaO2减少，但没有CPB的胸骨切除术的动物只有轻微的肺不张。其他导致肺不张进一步恶化的术后因素包括膈神经损伤引起的膈功能障碍、疼痛控制不足和制动。（表1）

胸膜积液

心脏手术后的胸腔积液可能有很多病因，应得到高度关注。通常需要进行全面的临床病史和胸膜液分析来确定病因。早期积液（术后最初15天）是典型的出血性胸腔积液，以中性粒细胞为主，与手术创伤相关。后期积液的病因往往是淋巴细胞为主的自身免疫性疾病。CABG后的积液与低BMI、女性、房颤史、心力衰