- 1、本文档共24页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
—PAGE6—
—
—PAGE5—
附件1
甲方经营资质、房产证或租赁合同复印件;乙方、丙方身份证件
及户口本复印件
甲方经营资质、房产证或租赁合同复印件。
乙方有效身份证件复印件(正反面复印)及户口本复印件(户主页和本人页)
丙方:(系自然人的)有效身份证件复印件(正反面复印)及户口本复印件(户主页和本人页)
丙方:(系单位的)有效注册登记材料复印件(加盖公章)
法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件(正反面复印)
附件2
入住登记表
入住编号:填写日期:年月日
乙方
性别
□男□女
年龄
照片
国籍
出生日期
籍贯
户籍地
民族
□汉族□其他:_______
政治面貌
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异□未说明婚姻情况
证件类型
证件号码
文化程度
□文盲半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详
原单位
原职业
居住地址
电话
医保定点医院
社保卡号
医疗费用支付方式
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□全公费
□新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费□其他
经济来源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴:________
入住前住处
□家(□独居□配偶□子女□保姆□其他:________________)□医院
□其他养老机构(名称:____________,入住时间:________离开原因:__________)
入住机构原因
健康状况
既往史
□无□有:疾病名称:,确诊时间
疾病名称:,确诊时间
□无□有:手术名称:,手术时间
手术名称:,手术时间
□无□有:外伤部位:,发生时间
外伤部位:,发生时间
现患疾病
疾病名称:,确诊时间:,目前状况:
疾病名称:,确诊时间:,目前状况:
就医情况
固定时间就诊:□无□有(原因:,频率___次/___月)
近一年内住院情况:□未住院□住过院(住院次数:____次)
入/出院时间:______至______,原因:___________,医院名称:___________
入/出院时间:______至______,原因:___________,医院名称:___________
近一年内急诊情况:□未去过□去过急诊(去急诊次数:___次)
就诊时间:________,原因:___________,医院名称:__________
用药情况
药品名称
剂量
频次
时间
用法
不适症状(近一个月内情况)
□无症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□手脚麻木□视力模糊□眼花□耳鸣□尿急□尿痛□便秘□腹泻
□恶心呕吐□食欲减退□乳房胀痛□体位性低血压
□其他:_____________________________________________________
过敏史
药物过敏:□无□有:
食物过敏:□无□有:
环境过敏:□无□有:
老年综合症(近三月内情况)
跌倒:□无□有:次数、地点
记忆下降:□无□有具体表现
体重下降:□无□有:下降重量(kg)
小便失禁:□无□有:次数
睡眠障碍:□无□有:□睡眠增多□睡眠减少□异常行为
疼痛:□无□有:疼痛部位
视力异常:□无□有:□老视□近视□远视,度数(左、右眼)
听力下降:□无□有:具体表现
精神状况(近三月内情况)
□无□有:□游走□日夜颠倒□语言攻击行为□肢体攻击行为
□对物品的攻击行为□妄想□幻觉□焦虑/恐惧□自伤/自杀
□重复行为□其他状况:
语言表达
□流利□含糊□体语□失语□其他:
其他特别说明事项:
本
您可能关注的文档
- 电力企业管理体系结构图、整合管理体系文件整合示例、产品和实现过程特点.docx
- 淡水大型底栖无脊椎动物监测采样器及其适用条件和使用方法、记录表、分样挑拣方法、物种分类鉴定基本要求.docx
- 甜高粱主要病虫害防治方法.docx
- 小微企业质量管理体系认证提升企业需求调研内容、交流座谈、质量体检、诊断、提升方案、优良案例编写要求.docx
- InSAR技术方法、危岩体规模分类及主要类型划分、泥石流分类及侵蚀程度划分.docx
- 水利水电工程制图建筑材料、水工建筑物与施工机械、普通钢筋图例、预应力钢筋图例、安全监测仪器设备图形符号及其使用规定.docx
- 长三角生态绿色一体化示范区综合减灾社区创建工作自查表、验收报告及用表、评分表.docx
- 铁合金产品碳排放计算过程及计算方法、相关参数推荐值.docx
- 城市综合管廊人工巡检及维护要求.docx
- 深基坑、较深基坑、基坑划分方法、城市重大标志性深基坑永久支护变形控制设计方法.docx
文档评论(0)