医院感染控制五年规划.doc

医院感染控制工作规划

为进一步加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生计生委制定的13个《医院感染管理质量控制指标（2023年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2023版）、国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，庇护健康（2023-2023年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2023-2023年）》等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理部特制定2023—2023年的“十三五”发展规划。

目的任务

1、总体目的

在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充足结识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理运营模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。

通过监测实行相关防控措施，有效控制医院感染侵袭性因素，最大限度保证患者及医护人员等的健康，到2023年感染管理控制指标达成以下标准：

1、住院病人医院感染监测率100%；

2、医院感染发病率≤8%；

3、医院感染漏报率≤20%；

4、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%，手卫生依从性≥80%，洗手方法对的率≥80%。

5、无菌手术切口感染率≤0.5%；

6、器械消毒灭菌合格率100%；

7、安全注射执行率100%；

8、标准防止使用率100%；

9、医疗废弃物处置规范化；

10、医院感染相关法律法规参训率率达90%，考核合格率100%；

11、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报；

12、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》的规定。

2、具体目的

（1）健全感控主体及体系：按照二级综合医院等级评审规定，逐步完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支涉及由临床医学、护理、流行病学、检查学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人员为主体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控”，

感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感控组织联动，从决策-服务协调指导监督-贯彻。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调动特别重要。

（2）贯穿培训演练工作：随着住院病人数量上升，医务人员的各种医疗、护理、院感、医保等培训任务将更加繁重，我们将结合共性和个性，计划和弹性合理安排各项培训工作，使临床真正学会他们需要的，补充还需要强化的内容，重视过程，聚焦结果，连续改善。

（3）感控工作信息化：新形势下医院感染质量管理与控制工作，必将是引入医院感染实时监测平台，充足运用信息化手段实时监控与有效防控医院感染风险。使目的性监测具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作实时发现问题及时反馈；各种报卡的信息化管理流程更规范；用数据说话，使各种记录、分析、反馈更科学、准确和及时。

（4）转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能定位，提高院感专兼职人员专业素养，有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生，减少职业暴露事件的发生。

三、重要任务

1、完善组织管理体系建设

（1）随着医院临床科室的增长、重点科室如ICU、新生儿科、手术室、等以及如血透等新技术、新项目开展，医院感染管理组织体系将进一步扩大，医院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。医院感染管理科根据国家、省、市县卫生计生委等上级部门相关文献指示，制定我院感控工作计划。

（2）根据国家卫生计生委制定的13项医院感染质控指标、国家院感质控中心制定并推行的2个专项工作指导方案，结合我院实际情况拟定感控工作的方向和重点工作，制定相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广贯彻。

2、加快信息化建设，提高管理的质量和效率在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件，通过信息化手段，结合13项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作，逐步建立医院感染基线数据，以实时反馈、月运营分析、季度分析报告等形式提供干预和评价，真正做到从经验感控转向精确感控、循证感控，连续提高感控工作实际效果和效率，提高临床执行力的贯彻。

3、全面开展医院感染监测、开展目的性监测。医院感染监测从全院综合性监测转向目的性监测，运用信息化技术在原有基础上开展更加细化

的目的性监测。按照等级医院评审院感规定，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在8%以下，医院感染漏报率控制在20%以内。

4、规范抗菌药物的临