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ICU常见护理诊断及护理措施(DOC)
常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
3体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
5遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
6注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。
3遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施：
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。
3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施:
1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死
语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
护理措施：
1主动关心和询问病人的感受及需要。
2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施：
1病人静卧，抬高床头15-30o体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。
5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。
2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。
3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。
5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。
2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。
3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施
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