福建省住院病历质量评价标准.doc

福建省住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本规定:5分

书写项目

检查规定

扣分标准

分值

扣分分值

一、

书写

基本规定

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写规定。严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

5

单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾

1分\处

3、各种记录应有书写医师的亲笔署名，不得摹仿或代替别人署名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并署名。

医师署名不符合规定

1分\处

4、修改时用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人署名。

修改不规范

0.5\处

5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.

记录不符合规定

0.5分\处

6规范使用医学术语；笔迹清楚，语句通顺，标点对的,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序对的，内容齐全，不缺页、少页.

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等

0.5分\处

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定

0.5分\处

二、入院记录：20分

书写项目

检查规定

扣分标准

分值

扣分分值

入院记录

入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完毕。书写形式符合规定。

未在24小时内完毕或非执业医师书写

单项否决

书写形式不符合规定

1

1.一般项目

填写齐全、准确

缺项或错误或不规范

1

0.5/项

2、主诉

(1)不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断

2

1

(2)症状及连续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状

1

3、现病史

(1)、与主诉相符

与主诉不相关、不相符

5

2

(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的因素或诱因

缺一项内容扣

1/项

(3)重要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述重要症状的部位、性质、连续时间、限度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况

(4)随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间的互相关系。

每项内容记录不符合规定

0.5/项

(5)发病后诊疗通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、既往史

个人史

婚育史月经史

1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等

缺内容

2

1/项

记录有缺陷

0.5/项

2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或漏掉与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

缺婚育史月经史

1

记录有缺陷

0.5/项

书写项目

检查规定

扣分标准

分值

扣分分值

5、家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

1

1

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

6、体格检查

1、项目齐全，填写完整。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等

头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录

5

1/项

2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充足

与本次住院相关查体项目不充足

2/项

3、专科检查情况全面、对的。与鉴别诊断有关的体征记录具体

专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全

2/项

7、辅助检查

记录入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

1

8、初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出也许性较大的诊断。

无初步诊断

2

2

诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断

1

9、医师署名

有本院执业医师署名。

无医师署名

1

1

三、病程记录：50分

书写项目

检查规定

扣分标准

分值