放射诊疗许可申请表.doc

附件一︰

申请编号

(地区简称)(年度)第号

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期年月日

江西省卫生厅制

填写说明

申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写重要负责人姓名。

凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

射线装置的“重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。

非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

医疗机

构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构

总人数

放射工作人员数

申请许

可类型

初次申请校验（第次）变更

申请

许可

（校验）

放射

诊疗

项目

介入放射学

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

申请变更的内容（不涉及迁址和放射诊疗项目变更）

变更前相关内容：

变更后相关内容：

提交

资料

放射诊疗许可申请表

中华人民共和国组织机构代码证

《医疗机构执业许可证》正、副本

《辐射安全许可证》正、副本

放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)

大型医用设备配置许可证

放射诊疗设备性能检测报告和放射工作场合防护监测报告

放射工作人员职业健康检查报告

8、放射工作人员个人剂量检测结果

9、放射工作人员放射卫生法规及防护知识培训合格证书

10、江西省卫生厅放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收的批复

11、放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单

12、放射防护委员会工作任务与职责

13、防止保健科放射防护工作任务与职责

14、放射工作人员的岗位职责

15、放射防护规章制度

16、放射事件应急预案

发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见（限初次申请）

经办人(签章)负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)

年月日

省级

卫生

监督

机构

审查

意见

经办人(签章)负责人（签章）审查机构(盖章)

年月日

《放射诊疗许可证》编号及发证日期（初次许可由制证部门填写，校验时由申请单位填写）

编号：（）卫放证字()第号

日期：年月日

校验

审查

意见

负责人（签章）校验机构(盖章)

年月日

附表1：射线装置及放射性同位素基本情况登记表

射线

装置

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

重要

参数

所在

场合

放射诊疗工作人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

工作

类别

本专业进

修培训情况

体检

日期

体检

结果

法规与防护知识培训时间

考核

结果

个人

剂量

注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）

表3

放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单

序号

设备（用品）名称

规格及型号

台件数

生产厂家

设备状况