黑龙江省病残儿医学鉴定申请表.docxVIP

PAGE

PAGE3

黑龙江省病残儿医学鉴定申请表

儿 童 姓名申请疾病类别申请疾病名称申 请时间

黑龙江省人口和计划生育委员会制

儿童姓名父亲姓名母亲姓名家庭住址：申请理由：

申请人签字：

性别 出生年月

年龄 职业

年龄 职业

单位意见（加盖公章）：

负责人：

二寸近期全家合影

（加盖公章）

年 月 日

乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：

负责人： 年 月 日县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：

负责人： 年 月 日

患儿：第 胎，第 产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒

患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：

有无子女死亡及其原因：

是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：调查者签名（两人以上）：

调查日期 年 月 日

病史：

鉴

查体：

定

组

检

查

记

录 辅助检查：

诊断：

鉴定结论：

根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关

鉴

规定及鉴定组意见，该儿童诊断为

定

，其父母符合再生育条件。

组鉴定

结 该儿童诊断为 ，其父母不符合再生育条件。

论 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名：

年 月 日（鉴定组专用章）

鉴定结论：

省级终

局 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名：鉴

定

意见

年 月 日（鉴定组专用章）

注：省级一栏