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中心卫生院2023年

第三季度医疗质量安全监督反馈分析

为进一步规范我院诊疗行为及病案质量管理，我院于2023年10月10日组织医务科、护理部及各临床科室负责人进行了第三季度医疗质量安全督查，现将督查过程中存在问题反馈如下：

人员分组如下：

组别

成员

督查范围

督查内容

第一督查组

组长：

内儿科病历20份，门诊处方100张

病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等。

第二督查组

组长：

妇外科病历10份、中医科处方100张

病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等。

一、存在问题

（一）内儿科病历

1.住院号：2023000618，患者***，女，68岁，诊断：感染性发热。病程记录出现时间逻辑错误。

2.住院号：2023000606，患者***，女、8岁，诊断：急性上颌窦炎。病历中部分病程记录间距未调整。

3.住院号：重复检查。（2023001198，患者***、女、3个月，诊断：感染性发热。医嘱单无医生签名。

（二）妇外科病历

1.住院号：住院号2023000342，患者***，男，76岁，诊断：外痔。抽查在院运行病历，患者首次病程记录为打印，病历顺序混乱。

2.住院号：2023000714，患者***，诊断：早期人工流产；婚育史描述不详细。

（三）中医科病历

1.住院号：2023000844患者***，记录时间错误，各种告知书签字不完善，未及时打印病程记录。

（五）处方存在问题：

1.处方一：无指征过度检查。（

2.处方二：无指征用药（上呼吸道感染开阿莫西林克拉维酸钾分散片）。

3.处方三：超说明书用药。（患者***，诊断“痛风性关节炎”，开“苯溴马隆片”，痛风急性期禁用降尿酸药物）。

4.仍存在部分处方病人就诊信息缺项，门诊处方未及时签名等情况。）

二、原因分析

科室主任职能科室

科室主任

职能科室

责任心不强书写培训不够奖惩力度不够影响病

责任心不强

书写培训不够

奖惩力度不够

影

响

病

历

质

量

因

素

审查不认真

审查不认真

本身对书写规范不熟

本身对书写规范不熟

督导力度不够组织检查次数少

督导力度不够

组织检查次数少

别人替主任签字

别人替主任签字

三级医师不够

三级医师不够

有怕得罪人的思想

有怕得罪人的思想

忙于工作，忽视病历

忙于工作，忽视病历

懒惰，复制病历

懒惰，复制病历

病人多，工作忙

病人多，工作忙

打印机故障

打印机故障

观察病情不仔细

观察病情不仔细

家属不配合病历书写不及时

家属不配合

病历书写不及时

与患者沟通少

与患者沟通少

医生量少，琐碎事多

医生量少，琐碎事多

病历书写基本功差

病历书写基本功差

病历系统格式不规范

病历系统格式不规范

其他原因个人原因

其他原因

个人原因

整改措施

加强病历处方书写规范培训，提高病历处方书写规范。认真学习医保相关政策，确保医疗保险基金运行安全。加强医护人员工作责任心，认真核对，做到不多收，不少收，严格执行收费标准。加强临床理论知识学习，提高自身专业知识水平及病历书写能力。各质控小组加强质控监督工作，存在问题及时整改落实。

切实提高思想认识，重视病历与医疗安全质量，组织医生认真学习并切实落实《病历书写基本规范》。加强交流，相互学习，组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。病历质量与质控奖惩挂钩，对质量较差的病历，医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改，对病历书写质量好的病历予以表彰。

加强值班医生工作责任心，加强学习。

科主任加强监管，加强病历书写规范的学习及培训。

中心卫生院

医疗质量与安全管理小组

2023年