沈阳某化工有限公司硫化氢中毒事故调查报告.docx

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编号：10“4·25”硫化氢中毒事故

编号：10

“4·25”硫化氢中毒事故

2023年4月25日15时30分许，辽宁某化工公司发生承包商员工硫化氢中毒事故，死亡3人；直接经济损失250万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》〔国务院令第493号〕，此事故属于较大事故。

一、事故单位根本状况

〔一〕事故相关单位根本状况

1.该化工公司位于辽宁省中部偏北地区。该化工公司注册资金182130.8万元。经营范围：汽油、液化石油气、石脑油、丙烯、氢气和甲烷混合物〔压缩的〕生产等。公司主要产品包括丙烯、重液蜡、民用液化气、车用液化气、轻质燃料油、聚乙烯、MTBE、丁烯-1、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸异辛酯、丙烯酸等17种石油化工产品，广泛应用于化工、轻工、电子工业、农业、建筑业等多个领域。

2.承包商某化建公司〔以下简称化建公司〕注册资金32280万元；经营范围：化工、石油、石油化工工程施工等；资质：化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级、管道工程专业承包壹级等。

〔二〕检修施工工程发包分包状况

自2023年起，化建公司通过招投标开头担当该化工公司的生产装置维护保运工程工程，工程工程一年一招标，协议一年一签，化建公司连续两年中标，该项目由化建公司大连分公司负责。2023年，由于费用问题没达成协议，双方至今未签订2023年的生产装置维护保运协议书，2023年1月1日起，该化工公司通过招投标仍将检修理工程承包给了化建公司，化建公司仍旧为该化工公司负责维护保运工程施工，双方已构成了事实上的协议关系，且双方于2023年1月14日签订了本年度生产装置维护保运《安全协议书》，化建公司的该化工公司工程经理部同日提交了《生产装置保运工程HSE治理〔措施〕方案》，并签署了承包商HSE安全承诺书。

该工程工程由化建公司大连分公司经理赵某A全面负责，现场治理先后由项目负责人彭某和金某负责，同时，化建公司大连分公司把此工程的现场施工分包给无任何资质的自然人孙某，由孙某负责雇佣人员进展施工作业。

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编号：10“4·25”硫化氢中毒事故

由于该化工公司气分装置脱丙烷塔顶冷凝器E9003及脱乙烷塔顶冷凝器E9006内漏，烃类物料窜入循环水中，污染循环水水质又造成装置收率下降，于4月24日依据局部停工方案退出物料，并在吹扫、置换系统后由化建公司抢修、更换换热器管束。

二、事故具体经过及救援状况

2023年4月25日早9时许，该化工公司DCC分厂气分装置主操作员兼现场监护人于某开头办理《盲板抽堵作业安全许可证》，打算抽堵盲板共计9块，经值班班长项某和工艺专责陆某审批签字后，由作业人员关某〔死者之一〕签领《盲板抽堵作业安全许可证》，并开头工作。上午，共抽堵5块盲板：在停工过程中

盲用于接通氮气管线的P9010B泄压线盲板和P9010A泄压线盲板，用于接通氮气气源的两块高压氮气管线盲板，在停工过程中用于接通氮气管线的P9003B泄压线百

盲

板。下午13时10分开头，化建公司3名作业人员在该化工公司监护人员于某的监护下，抽堵了用于退料和置换的E9007停工抽出线盲板，用于氮气吹扫的T9002底氮气管线盲板，E9003停工抽出线盲板。

14时20分许，在已经抽堵了8块盲板后，化建公司3名作业人员和该化工公司监护人员于某到达气分装置泵泄压管线编号为WB9017的盲板处预备抽堵盲板。由于检修工具不适宜，作业人员去保运室更换工具，同时将《盲板抽堵作业安全许可证》带走。15时10分许，于某因不见作业人员回来而去保运室查找，并告知了工艺专责曲某，10分钟后曲某不见于某和作业人员回来，也到保运室和泵房寻找，均未见作业人员，当曲某查找到事故发生地点下部的半封闭泵房闻到特别气味后，马上查找气味来源，查找到盲板抽堵现场后，觉察更换盲板的化建公司3名作业人员关某、赵某B和刘某已经晕倒在作业现场，于是马上上报该化工公司领导并组织施救，同时通知化建公司工程负责人金某准时赶到现场，监护人员于某回到作业现场时，3人中毒晕倒事故已经发生。

化建公司3