《心力衰竭》医学课件.pptx

第二章;;重点难点;心力衰竭（heartfailure，HF）

心室功能受损

不能满足组织代谢需要

淤血，灌注不足

呼吸困难、体力活动受限、体液潴留

;心力衰竭总论;（一）按解剖结构分

左心衰竭

右心衰竭

全心衰竭

（二）按发病速度分

急性心力衰竭

慢性心力衰竭;内科学（第9版）;（一）基本病因

1.心肌损害

（1）原发性心肌损害

缺血：冠心病

心肌炎和心肌病

（2）继发性心肌损害

甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性

;内科学（第9版）;内科学（第9版）;内科学（第9版）;慢性心力衰竭;（一）左心衰竭

1.症状

肺循环淤血：

（1）呼吸困难

①劳力性呼吸困难

②端坐呼吸

③夜间阵发性呼吸困难

④急性肺水肿

（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血;内科学（第9版）;内科学（第9版）;（一）心力衰竭分期

A期：前心衰阶段

仅有心衰高危因素

B期：前临床心衰阶段

出现结构改变，无临床症状

C期：临床心衰阶段

出现临床症状

D期：难治性终末期心衰阶段

内科治疗后休息时仍有症状;内科学（第9版）;（一）实验室检查

1.利钠肽

2.肌钙蛋白

3.常规检验

（二）心电图

无特异性表现，可辅助鉴别病因

（三）影像学检查

1.超声心动图：最主要;;2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血

3.心脏磁共振（CMR）

4.冠状动脉造影

5.放射性核素检查

（四）有创性血流动力学检查

Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）

PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理

（五）心-肺运动试验;（一）诊断

病因学诊断

心功能评价

预后评价

（二）鉴别诊断;鉴别诊断;治疗目标

防止和延缓心力衰竭的发生发展

缓解临床症状，提高生活质量

改善长期预后，降低病死率与住院率

治疗原则

综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑;内科学（第9版）;1.利尿剂

改善症状的基石（关注电解质紊乱）

（1）袢利尿剂（呋塞米）

（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）

（3）保钾利尿剂（螺内酯）

（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠

2.RAAS抑制剂

ACEI/ARB

醛固酮受体拮抗剂

肾素??制剂

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

3.β受体拮抗剂;4.正性肌力药

（1）洋地黄类药物：

机制：抑制Na+-K+-ATP酶

正性肌力作用

抑制心脏传导系统

迷走神经兴奋作用

作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌

临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭;内科学（第9版）;（2）非洋地黄类正性肌力药

短期应用，不改善长期预后

①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺

多巴胺：

小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管

中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动力学异常

大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷

②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农

5.伊伐布雷定

伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期;心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）

植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）

左室辅助装置（leftventricularassistantdevice，LVAD）

心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法;积极寻找并治疗基础病因

降低肺静脉压

β受体拮抗剂

钙通道阻滞剂

ACEI/ARB

尽量维持窦性心律

在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物;内科学（第9版）;急性心力衰竭;定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿;症状

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分

强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁

咳嗽，咳粉红色泡沫状痰

体征

两肺满布湿性啰音和哮鸣音

心率快

心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进

舒张早期第三心音奔马律;内科学（第9版）;鉴别诊断：

支气管哮喘，其他原因所致的休克

BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭;（一）基本处理

1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂

2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP）

3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护;（二）药物治疗

1.镇静：吗啡

2.快