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行政许可授权委托书

委托人（盖章）：法定代表人：

住址、电话：

统一社会信用代码：法定代表人身份证号码：

受委托人姓名：

住址、电话：

身份证号码：

现委托作为本单位办理事项的委托代理人。

委托权限如下：（注：具体委托权限由委托人视情况决定，并在方框内画勾）

□代为提交、更正、补充申请材料；

□代为签收相关文书（包括但不限于受理通知书、许可决定书等法律文书）

□代为接受行政审批机关有关本许可事项的询问并予以答复；

□代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。

受委托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。

委托期限自年月日至年月日该行政审批事项办理完结止。（注：此处截止时间由委托人视情况决定）

委托人法定代表人签字：受委托人签字：

年月日（注：委托书后附委托人法定代表人、受委托人正反面身份证复印件）