劳动能力初次(复查、再次)鉴定申请表（空白模板）.docVIP

湖南省劳动能力鉴定申请表

姓名

性别

年龄

相片

身份证号码

联系电话及手机

详细住址

单位名称

单位地址

单位法人代表姓名

单位经办人或者委托人姓名

单位联系人电话及手机

申请鉴

定项目

申请鉴定以下第项，共项

壹、伤残等级鉴定贰、护理依赖程度鉴定叁、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定肆、供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定

伍、其他事项

伤病发生时间

诊治医院

伤病治疗过程及医疗机构伤病诊断结论

职工或直系亲属意见

签字

年月日

单位意见

签字

（单位公章）

年月日

年

请参与劳动能力鉴定的各方如实填写本表，并在详细阅读本表背面的劳动能力鉴定注意事项后签字

职工或直系亲属签字：单位法人代表及经办人或委托人签字：

康复经过及康复机构意见：

签字

盖章

年月日

以上内容由单位或职工及直系亲属和康复机构填写。

劳动能力鉴定委员会受理意见：

年月日

备注

劳动能力鉴定注意事项

一、申请劳动能力鉴定应当在按规定填写《湖南省劳动能力鉴定申请表》并提交给劳动能力鉴定委员会。

二、提出劳动能力鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认定证明；工伤康复资料；其他和劳动能力鉴定有关的资料。

三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请其他事项的应详细说明具体鉴定哪一项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属意见一栏中。

四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗保险定点医疗机构。

五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。

六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。

七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。

八、康复机构应如实填写职工的康复经过及康复意见。

九、参与劳动能力鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当提供相应原件以便核对。提交的所有资料均不予退还，请参与劳动能力鉴定各方自行保留原件或复印件。用人单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。

十、用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴定，职工不得拒绝用人单位陪同；用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定。

十一、劳动能力鉴定按项目收费。劳动能力鉴定申请受理后，无论劳动能力鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力鉴定费用不予退还。

十二、本申请表一式二份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。