2024急性脑梗死溶栓规范诊治指南（附缺血性脑卒中急诊急救专家共识总结归纳表格）.docx

2024急性脑梗死溶栓规范诊治最新指南

1.急性期溶栓治疗?

血栓形成或栓塞实质是颅内动脉堵塞而发生脑梗死，即使在早期，脑梗死的中心部位也已是不可逆损害。应及时恢复脑血流、改善组织代谢，避免梗死灶周围的半暗带组织缺血，逆转其功能改变进而转变为器质性病变。理论上，治疗缺血性脑卒中的重点是及时挽救缺血的半暗带，在缺血脑组织坏死之前使血管再通，脑组织早期获得血流再灌注，避免神经元损害的加重，缩小梗死灶的范围。近年来，国内外的临床研究认为，治疗急性脑梗死最理想的方法是血管扩张及溶栓治疗。

溶栓治疗时间窗的选择一直是国内外研究的重点课题之一。动物实验表明，最佳时间窗大鼠为4小时左右、猴为3小时，发病6小时后的疗效明显不佳。已有确切证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓，可显著降低病死率，明显改善预后和提高生活质量。据随机双盲研究结果显示，对脑CT低密度无明显改变，意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内可采用尿激酶静脉溶栓治疗，也是比较安全、有效的。

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（1）溶栓适应证：①尽早开始溶栓治疗。发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）。②年龄18～80岁。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，或症状持续性加重。④脑CT扫描排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤基底动脉系统的脑梗死，因病死率极高，溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽，患者或家属应签署知情同意书。

（2）溶栓禁忌证：①既往有脑出血或出血性脑梗死；3个月内有头颅外伤史；3周内有活动性出血（如胃肠或泌尿系统出血）；2周内进行过大的外科手术；1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②临床神经功能缺损症状很快减轻或恢复。③活动性内出血或出血性体质和出血性疾病、凝血障碍性疾病；月经期、妊娠期或产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍或严重糖尿病患者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15秒者，且国际标准化比值＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（部分活化凝血酶原时间超出正常范围）。⑤存在颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血。⑥近3个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧性腔隙性脑梗死未遗留神经功能体征者除外。⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞180mmHg，或舒张压＞110mmHg。⑧血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。⑨溶栓药物过敏或不能合作者。

（3）溶栓的监护及处理：①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。②定期进行神经功能评估，第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时1次。③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并行脑CT检查。④定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时。⑤如收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。⑥应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管。⑦给予抗凝血药、抗血小板药物前应复查脑CT。

（4）选择溶栓治疗应注意的事项：①根据适应证严格筛选患者。对缺血性脑卒中发病3～4.5小时的患者静脉给予rt-PA。②若不能使用rt-PA，发病6小时内的缺血性脑卒中患者可选择静脉给予尿激酶。③由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中而不适合静脉溶栓的患者，在发病6小时内可选择动脉溶栓。④发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中又不适合静脉溶栓的患者，可考虑行动脉溶栓。⑤患者在溶栓24小时后方可考虑抗血小板或抗凝治疗。

（5）溶栓常用的药物

①尿激酶（UK）：急性期（6小时内）溶栓常用量为50万～150万U，溶于0.9％氯化钠注射液100～200ml，持续静脉滴注30分钟。用药前、用药期间应做凝血功能的监测。有报道静脉给药：50万～150万U加0.9％氯化钠注射液100～200ml，静脉滴注2小时内滴完。最初30分钟可快速给药，待症状明显改善时，放慢静脉滴注速度。动脉溶栓治疗应遵循个体化原则，一般尿激酶为50万～75万U。禁用于严重高血压（血压＞180/100mmHg）、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及有外伤史患者。

②重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA0.9mg/kg（极量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1小时。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。

2.抗凝治疗?

抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或多个凝血因子而发挥抗凝作用的。抗凝血药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。对急性期缺血性脑