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医疗机构临床路径管理指导原则

第一章总则

第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗

行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管

理工作。

第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗

机构临床路径的监督管理。

县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部

门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制

和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方

式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

第二章组织机构和职责

第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一

责任人。

第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。

第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负

责临床路径管理工作。

临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、

临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称

管理委员会、指导评价小组和实施小组）。

第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医

疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负

责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会

是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组

织会议，主要履行以下职责：

（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；

（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度

计划和总结；

（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制

度；

（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；

（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数

据、监测指标、考核指标。

（七）其他需要管理委员会承担的职责。

第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负

责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医

技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部

门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价

小组主要履行以下职责：

（一）落实管理委员会的各项决议；

（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，

制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；

（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指

导；

（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种

及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；

（五）组织开展临床路径相关培训工作；

（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结

果运用；

（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据

和档案管理；

（八）其他需要指导评价小组承担的职责。

第十条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任

组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室

人员任成员，主要履行以下职责：

（一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管

理工作；

（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、

调整及临床路径文本制修订的建议；

（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

（七）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并

对临床路径管理工作进行持续改进；

（八）其他需要实施小组承担的职责。

第三章临床路径的选择与制定

第十一条医疗机构应当按照以下原则选择实施临床

路径管理的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）诊断治疗方案明确，