消化道出血护理个案介绍ppt.pptxVIP

消化道出血护理查房;;;入院诊断：

中医诊断：便血气虚血瘀证

西医诊断：消化道出血

食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期

重度肝功能损伤脾功能亢进低蛋白血症贫血

腹部积液反流性食管炎结肠癌术后

肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？;;既往史：结肠癌伴肝转移6年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余，曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。;个人史：生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。

婚育史：适龄生育，家庭关系和睦。

月经生育史：不详。G2P2，育有1子1女，体健。

家族史：父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。

中医四诊：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。;入院评估：

体温：36.2℃脉搏：91次/分

呼吸:18次/分血压：86/56mmHg

查体：

两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率91次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。;辅助检查：

心电图：窦性心律非特异性T波异常肢体导联QRS波低电位伪差边缘心电图

超声提示：肝肿大脾大腹腔积液

胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议CT详查，寻找病因。;红细胞：1.88x1012/L

血红蛋白：59g/L

红细胞压积：16.9%

嗜中性粒细胞比率：79.94%

二氧化碳分压：17mmHg

氧分压：109mmHg

钾离子3.4mmol/L

总胆红素：37umol/L

肌酐：95umol/L

肌红蛋白：306ng/ul;实验室检查：;氧气吸入（导管）q1h

心电监护q1d导尿qd

葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液15ml/qd

氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid5ml/h

维生素K1注射液10mgbid输液入壶

氯化钠注射液250ml+注射用卡络磺钠80mg/qd;;询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。

评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。

了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。;出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。;便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。

对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。

疼痛的护理

（1）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4.发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。;5．导尿管的护理

（1）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。

（2）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规1次。

（3）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。

（4）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。

6．腹腔引流管的护理

（1）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。

（2）加强护理观察，定时更换引流袋。

（３）拔管后护理：拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。;血压、脉搏、血氧饱和度。

24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

黑便的量、次数、性状。

皮肤颜色及肢端温度变化。;5.估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.

6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。;