项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录.docVIP

病程记录

XXXX－XX－XXXX：XX主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸6gbid。中风回春丸1.8gtid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减

羌活10独活10藁本10防风10

甘草(炙)5川芎各10蔓荆子10桂枝10

麻黄5葛根15

饮片X剂，水煎温服，日一剂

住院医师：XXX

主治医师：XXX

xxxx－xx－xx8：00科主任查房副主