重庆市教师资格申请人员体检表完整.pdf

重庆市教师资格申请人员体检

表

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重庆市教师资格申请人员体检表

区（县）/学校：申请资格种类

姓名性别年龄民族

贴

相

籍贯婚否身份证号码

片

处

通讯地址联系

既往病史

（项目见

说明）本人签名：

(以上空白处由申请人如实填写)

右右右

矫正矫正

裸眼视力

视力度数

左左左

其他

辨色力

眼病医师意见:

五听力左耳米右耳米

官

科鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉签名:

口腔唇腭齿

其他

身高厘米体重千克

医师意见:

淋巴脊柱

外

四肢关节

科

皮肤颈部

签名:

其他

血压医师意见:

内营养状况

科心脏及血管

呼吸系统

神经系统

肝签名:

腹部器官

脾