特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识主要内容(全文).docVIP

特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识主要内容（全文）

特发性肺纤维化（IPF）是一种病因未明的慢性进展性纤维化肺疾病，组织病理学和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征为普通型间质性肺炎（UIP）[1]。IPF患者从诊断开始中位生存期仅2~3年[1,2,3,4,5]。部分患者在短期内可出现急性呼吸功能恶化，称之为IPF急性加重（AE-IPF），是IPF患者死亡的重要原因[1,2]。由于AE-IPF患者病情危重，进展迅速，预后差，近年来对其研究和认识不断深入，国际上对AE-IPF的定义及诊断标准也不断更新。为了规范国内AE-IPF的诊治，中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组联合中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会专家，结合国内外研究进展，并参考和借鉴国际AE-IPF诊治指南，制定了本共识，旨在规范我国AE-IPF的诊断流程和治疗策略，提高我国AE-IPF的诊治水平。

一、AE-IPF概念及演变

20世纪90年代初，日本学者Kondoh等[6]首先将IPF患者在临床上出现了不明原因的急性呼吸功能恶化定义为AE-IPF，同时提出AE-IPF诊断标准，包括：（1）IPF患者在近1个月内出现气促加重；（2）动脉血氧分压（PaO2）提示低氧血症或低氧合指数[PaO2与吸入氧浓度（FiO2）的比值PaO2/FiO2225mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；（3）胸部X线片出现新的肺部浸润病灶；（4）无明显的感染或心脏疾病。2007年IPF领域国际多学科专家和IPF临床研究网（IPFnet）联合发表了AE-IPF专家共识，标志着多数临床医师和研究者对AE-IPF的认同和重视[7]，随之AE-IPF的诊断标准亦更新为：（1）既往或当前诊断为IPF；（2）30d内出现的不明原因呼吸困难的加重或恶化；（3）胸部HRCT在原来UIP表现的双肺网状阴影或蜂窝影的背景上出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影；（4）缺乏感染的证据：气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液（BALF）培养阴性；（5）排除左心心力衰竭、肺栓塞或病因明确的急性肺损伤等[7]。2013年美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）在特发性间质性肺炎（IIP）分类的更新指南中指出急性加重亦可发生于特发性非特异性间质性肺炎、慢性过敏性肺炎、结缔组织疾病相关的纤维化间质性肺疾病[8]。

随着对AE-IPF的不断研究和认识提高，2016年由国际多学科专家组成的AE-IPF工作组发布了AE-IPF工作报告，再次更新了AE-IPF的定义和诊断标准[9]。本共识参照最新标准，建议将其定义为IPF患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要特征为胸部HRCT在原来UIP背景上新出现双肺弥漫性GGO和（或）实变影[9]。AE-IPF诊断标准包括：（1）既往或当前诊断IPF；（2）通常在1个月内发生的呼吸困难急性恶化或进展；（3）胸部HRCT表现为在原来网状阴影或蜂窝影等UIP型表现背景上新出现双肺弥漫性GGO和（或）实变影；（4）排除心力衰竭或液体负荷过重[9]。

目前，大多数学者认为AE-IPF应该包括任何不能以心力衰竭和液体负荷过重导致的双肺新增GGO和（或）实变影的急性呼吸事件为特征的疾病，包括由感染、药物毒性、手术/操作史、误吸等因素导致的急性加重，故将特发性从概念中删除[9]。AE-IPF诊断主要应排除心力衰竭和液体负荷过重导致的急性呼吸功能恶化和肺水肿。既往AE-IPF诊断标准要求排除感染，最新标准不再要求除外感染等潜在触发因素但临床医师应该重视并识别这些潜在的触发因素[7,9,10,11]。对于典型AE-IPF发病的时间窗设定为1个月，如果临床医师认为符合急性加重，但发生在时间窗之外的患者，亦可诊断判为AE-IPF，所以更具灵活性。

二、流行病学

由于AE-IPF定义、诊断标准、研究人群、疾病基线的严重程度、随访时间及统计方法等不同，有关AE-IPF患者年发生率研究结果存在差异[12]。前瞻性临床试验及回顾性队列研究显示AE-IPF年发生率在13%~20%，回顾性队列研究报道的AE-IPF的发病率可能要高于临床试验[13,14,15]。一项美国的注册登记研究报道AE-IPF年发生率13%[15]，韩国研究显示IPF患者1年和3年AE-IPF发生率分别为14.2%和20.7%[16]，日本队列研究报道1、2和3年的AE-IPF发生率分别为8.6%、12.6%和23.9%[17]。到目前为止，我国尚无AE-IPF发病率的前瞻性临床和回顾性队列研究的流行病学数据报道。

三、病因和危险因素

AE-IPF发生的病因和机制至今尚不明确。由于急性加重与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在临床、影像和病理组织学上非常相似[18,19,20]。研究显示能够导致急性肺损伤和ARDS