工伤赔偿和解协议书范文.docx

工伤赔偿和解协议书范文

合同编号：__________

工伤赔偿和解协议书

甲方（赔偿义务人）：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（受伤职工）：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

鉴于乙方在甲方处工作时不幸受伤，双方为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，经友好协商，达成如下和解协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意一次性支付给乙方工伤赔偿金人民币__________元（大写：__________________________元整），其中包括：

（1）一次性伤残补助金：人民币__________元；

（2）一次性医疗补助金：人民币__________元；

（3）一次性工亡补助金：人民币__________元；

（4）一次性伤残就业补助金：人民币__________元；

（5）其他相关费用：人民币__________元。

2.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将上述赔偿金支付给乙方。

二、赔偿方式

1.甲方应以现金、转账等方式一次性支付给乙方赔偿金。

2.乙方同意接受甲方支付的赔偿金，视为双方就工伤赔偿事宜达成一致，乙方不再就此事向甲方提出任何要求。

三、其他事项

1.本协议签订后，双方应严格遵守协议约定，不得擅自变更或解除。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议经甲乙双方签字（或盖章）后生效，自赔偿金支付完毕之日起终止。

4.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（赔偿义务人）：__________

乙方（受伤职工）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.乙方身份证复印件

2.乙方受伤证明文件

3.医疗费用单据

4.伤残等级鉴定报告

5.工亡证明文件

6.其他与工伤赔偿相关的证明材料

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定时间支付赔偿金，视为违约。

2.甲方支付的赔偿金低于法定标准，视为违约。

3.乙方在协议签订后，再次就工伤事宜向甲方提出要求，视为违约。

4.乙方在收到赔偿金后，未按照约定放弃就此事向甲方提出任何要求，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。

2.赔偿义务人：对工伤职工负有赔偿责任的用人单位。

3.伤残等级：根据工伤职工伤情的严重程度，分为十个等级。

4.一次性伤残补助金：对伤残职工给予的一次性经济补偿。

5.一次性医疗补助金：对需要长期治疗的工伤职工给予的一次性经济补偿。

6.一次性工亡补助金：对因工死亡的工伤职工家属给予的一次性经济补偿。

7.一次性伤残就业补助金：对伤残职工丧失劳动能力后给予的一次性经济补偿。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按时支付赔偿金：乙方可以依法向劳动仲裁委员会申请仲裁，要求甲方支付赔偿金。

2.甲方支付的赔偿金低于法定标准：乙方可以依法向劳动仲裁委员会申请仲裁，要求甲方补足赔偿金。

3.乙方在协议签订后再次就工伤事宜向甲方提出要求：甲方可以拒绝乙方的要求，并依据协议追究乙方的违约责任。

4.乙方在收到赔偿金后未放弃就此事向甲方提出任何要求：甲方可以拒绝乙方的要求，并依据协议追究乙方的违约责任。

五、所有应用场景：

1.用人单位与受伤职工达成工伤赔偿和解。

2.用人单位依法承担工伤赔偿责任。

3.受伤职工同意接受用人单位的赔偿方案。

4.受伤职工在收到赔偿金后放弃就此事向用人单位提出任何要求。