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微整形术前协议书

合同编号：__________

甲方（手术方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（患者）：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为专业从事微整形手术的医疗机构，乙方愿意接受甲方提供的微整形手术服务，经双方友好协商，达成如下协议：

一、手术项目

（1）面部轮廓调整

（2）注射美容

（3）皮肤年轻化治疗

（4）其他：__________

2.乙方确认已充分了解所选手术项目的风险、效果及恢复期，并自愿承担相关后果。

二、手术时间与地点

1.手术时间：双方约定在____年__月__日__时进行手术。

2.手术地点：甲方所在地手术室。

三、手术费用

1.乙方向甲方支付的手术费用为人民币____元（大写：__________________________元整）。

2.乙方支付的费用包括但不限于手术费、麻醉费、药品费、术后护理费等。

3.乙方应在手术前一次性向甲方支付全部费用。

四、手术风险及安全保障

1.甲方应向乙方详细解释手术风险，包括但不限于术后感染、出血、麻醉意外、效果不满意等。

2.甲方应确保手术过程的安全，采取一切必要措施保障乙方的人身安全。

3.甲方应在手术前为乙方进行全面的身体检查，确保乙方符合手术条件。

五、术后护理及跟踪服务

1.甲方应提供术后护理指导，确保乙方术后恢复顺利。

2.甲方应提供术后跟踪服务，如乙方出现术后问题，甲方应及时予以解决。

六、隐私保护

1.甲方应对乙方的个人信息及手术信息予以保密，不得泄露给第三方。

2.甲方不得将乙方的个人信息用于其他用途，除非得到乙方的书面同意。

七、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

2.若甲方未按约定时间、地点提供服务，乙方有权要求甲方退还已支付的手术费用。

八、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

九、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术完成之日止。

甲方（手术方）：__________

乙方（患者）：__________

签订日期：____年__月__日

一、附件列表：

1.甲方（手术方）营业执照复印件

2.甲方（手术方）医疗机构执业许可证复印件

3.乙方（患者）身份证明复印件

4.手术同意书

5.手术方案及效果预期说明

6.术后护理及跟踪服务指南

7.乙方（患者）健康检查报告

8.手术费用支付凭证

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间、地点提供服务，视为违约。

2.甲方未向乙方详细解释手术风险，未能确保手术过程的安全，视为违约。

3.甲方未提供术后护理指导或跟踪服务，视为违约。

4.甲方泄露乙方个人信息或用于其他用途，视为违约。

5.乙方未按时支付手术费用，视为违约。

6.乙方未履行术后护理义务，导致术后问题，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.微整形手术：指通过非侵入性或微创方式改变或优化面部及身体形态的医疗美容服务。

2.手术方：指具备医疗机构执业许可证，从事微整形手术服务的专业机构。

3.患者：指接受微整形手术服务的个人。

4.手术费用：指甲方为乙方提供微整形手术服务所收取的费用。

5.违约金：指一方违约时，应向对方支付的违约赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.手术方未按约定时间、地点提供服务：及时与手术方沟通，协商调整时间、地点。如协商不成，要求退还已支付的手术费用。

2.手术方未详细解释手术风险：要求手术方提供详细的风险说明，如仍有疑问，可寻求专业律师或医疗专家的帮助。

3.手术方未提供术后护理指导或跟踪服务：要求手术方履行合同义务，提供必要的术后护理及跟踪服务。

4.手术方泄露个人信息：立即要求手术方停止泄露行为，如已造成损失，可要求赔偿。

5.患者未按时支付手术费用：及时支付手术费用，以免影响手术的顺利进行。

6.患者未履行术后护理义务：按照术后护理指南进行自我护理，如有疑问，可咨询手术方。

五、所有应用场景：

1.面部轮廓调整（如丰唇、丰太阳穴、瘦脸等）

2.注射美容（如玻尿酸注射、肉毒素注射等）

3.皮肤年轻化治疗（如激光去斑、光子嫩肤等）

4.其他个性化微整形服务（如耳廓整形、鼻翼整形等）