医养结合签约协议书范本.docx

医养结合签约协议书范本

合同编号：__________

医养结合签约协议书

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为乙方提供医疗和生活照料服务，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，经充分协商，就甲乙双方在医养结合服务过程中的权利义务达成如下协议：

一、服务内容

1.1甲方为乙方提供医疗保健、康复护理、日常生活照料等服务。

1.2乙方应如实向甲方告知其健康状况、病史、过敏史等，以便甲方制定合适的养护方案。

1.3甲方应根据乙方的健康状况和生活需求，制定个性化的养护计划，并按照约定时间提供服务。

二、服务费用

2.1双方确认，甲方提供的医养结合服务费用为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。

2.2乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。逾期支付的，应按照中国人民银行同期贷款利率支付滞纳金。

三、服务期限

3.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。

3.2双方如需延长服务期限，应提前一个月书面通知对方，并签订补充协议。

四、双方权利义务

4.1甲方权利义务：

（1）提供符合约定的医养结合服务；

（2）尊重乙方的人格尊严和隐私权；

（3）按照约定时间提供服务，如需调整，应提前通知乙方；

（4）妥善保管乙方的个人物品，如有遗失或损坏，应承担相应责任；

（5）如乙方病情发生变化，应及时告知乙方及其家属，并采取相应措施。

4.2乙方权利义务：

（1）如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史等；

（2）按照约定时间支付服务费用；

（3）遵守甲方的规章制度，配合甲方的工作；

（4）妥善保管自己的个人物品，如有遗失或损坏，自行承担责任；

（5）如病情发生变化，应及时告知甲方，并配合甲方采取相应措施。

五、违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2甲方未按照约定时间提供服务，乙方有权要求甲方支付违约金。

5.3乙方未按照约定时间支付服务费用，甲方有权终止提供服务，并要求乙方支付违约金。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

甲方代表（签名）：__________

乙方代表（签名）：__________

签订日期：____年__月__日

一、附件列表：

1.甲方营业执照复印件

2.乙方身份证复印件

3.医疗机构执业许可证复印件

4.养护方案及服务计划

5.服务费用支付凭证

6.甲方服务记录和乙方健康状况记录

7.双方签字盖章的协议正本

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定时间提供服务，或服务质量不符合约定的，构成违约。

2.乙方未按照约定时间支付服务费用，构成违约。

3.甲方未如实告知乙方健康状况、病史、过敏史等，导致乙方遭受损失的，构成违约。

4.乙方违反甲方规章制度，影响甲方正常提供服务的，构成违约。

三、法律名词及解释：

1.医养结合服务：指将医疗保健和养老服务相结合，为老年人提供全面照顾的服务模式。

2.违约金：指一方违反合同约定，应向对方支付的赔偿金。

3.医疗机构执业许可证：指国家卫生健康委员会颁发的，允许医疗机构开展医疗活动的许可证书。

4.个人物品：指乙方随身携带的，具有个人使用性质的物品。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.服务费用支付纠纷：解决办法为双方核对清楚服务费用，乙方按时支付，甲方提供正规发票。

2.服务时间调整：提前通知对方，协商一致后进行调整。

3.乙方健康状况变化：及时通知甲方，甲方根据情况调整养护方案。

4.个人物品遗失或损坏：甲方应及时查找，如无法找回或修复，按市价赔偿。

5.争议解决：友好协商，协商不成可通过法律途径解决。

五、所有应用场景：

1.老年人因身体健康需要长期医疗照顾。

2.老年人因生活不能自理，需要日常生活照料。

3.家庭无法提供充分照顾，需要专业机构介入。

4.老年人希望在自己熟悉的环境中接受医疗和养老服务。

5.医疗机构拓展服务范围，提供综合养老服务。