病历书写自查报告与病历自查整改措施.docx

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集

病历书写自查报告

20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进展检查，对消灭的共性问题反响如下：

书写根本要求：

1)A6字据潦草，难以识别7份；2)A8不标准书写，内容有缺陷6份。

入院记录：

1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2)C4主诉描述有缺陷1份；

3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史

陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴