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急性心衰的诊治

目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3

心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段心血管领域尚未被攻克的“堡垒”

心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前3个月的再入院风险高达30%

急性心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现形式：慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%

AHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层心肌炎围生期心肌病AHF

临床表现

实验室检查心电图X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH

疑诊AHF的诊断方法推荐9推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC

诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:10年龄(Y)5050X7575NT-proBNP(ng/L)4509001800

AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗11

12但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征

急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有

急性左心衰竭严重程度分级Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿

目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3

急性心衰的治疗目标

2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。

无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗；呼吸窘迫者:无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和

早期的治疗管理策略

急救流程20仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP≥90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤

急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(