中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历下载.docVIP

平时近2天

平时

近2天

食欲

正常

欠佳

食量

2两/餐

1两/餐

体重

52kg

50kg

嗜好

喜面食

喜面食

其他

无

无

平时

近2天

时间

6-7小时/天

3小时/天

质量

良好

差

药物

无

无

其他

/

/

平时

近2天

独立

是

否

协助

否

是

依赖

否

否

其他

无

无

平时

近2天

量

2000

1000

种类

白开水

白开水

其他

无

无

科别X病区病室602住院号18889入院时间20XX年X月X日8时

一.一般资料

姓名XXX性别□男√女年龄69岁民族汉籍贯江西高安

婚姻已婚职业农民文化程度小学

医疗费用支付方式口公费口自费口大病统筹口医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人口家属口其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车

入院诊断慢性阻塞性肺疾病

确定诊断_慢性阻塞性肺疾病

入院原因(主诉+现病史)患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，

气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊

拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他

家族史√无□有

过敏史√无□有药物食物其他

嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史14岁,绝经年龄50岁,无痛经史,孕产史.生育二男一女

二.日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)

1.饮食情况3.大便情况5.睡眠情况

平时

近2天

次数

1次/天

0-1次/天

性状

软、成形

软、成形

颜色

黄色

黄色

其他

无

无

2.饮水情况

4.小便情况

6.自理情况

平时

近2天

次数

3-4

2-3

量

300-400ml/次

300-400ml/次

颜色

淡黄、清亮

淡黄、清亮

尿管

无

无

其他

无

无

7.目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受

8.精神情绪口稳定√焦虑口紧张口恐惧□其他

9.对疾病认识口不了解√部分了解口完全了解

(□希望了解口不希望了解)

三.与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规WBC-15.7×10?/LNEUT-80%

口血生化二氧化碳结合力30mmol/L

□ECG肺性P波

□x—ray肺气肿

口其他无

四.身体评估

生命体征T36.7℃P80次/分

R28次/分

BP130/80mmHg

一般状态发育√正常口异常

营养√正常口异常

体位√自主口被动□强迫

神志√清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口谵妄

配合检查√合作口不合作

皮肤粘膜颜色口正常口潮红口苍白√发绀口黄染其他

完整性√完整口不完整压疮(部位及程度)其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，

未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

五.主要治疗与护理

1.主要治疗(原则与药物/手术名称)抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。药物为：哌拉西

林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。

2.主要护理(