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病历书写基本规范与管理制度
一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
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