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典型护理案例(帕金森
一、患者病情
床号:###床姓名:###性别:男年龄:74岁籍贯:###
入院日期:2012—03—20
入院医疗诊断:1.帕金森病、
局血压3级极[lb危组、
前列腺增生术后
主诉:行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余
现病史:患者九年前无明显诱因下出现行走困难,步伐变小变慢,转身及翻身困难,左手静止性震颔,穿衣、夹菜动作迟缓,呈进行性加重,伴有头昏,卧床坐立或站立后头昏明显,无视物旋转、恶心呕吐等,服用多巴丝月井片后,行动迟缓及肢体不自主抖动好转,但头昏无明显好转,平素精神一般,有焦虑情绪,夜间睡眠可,大便十结,2-3天1次,小便无明显异常,近期体重无明显改变。
既往史:(疾病史、用药史、手术史、过敏史)
既往有高血压病史10余年,血压最高180/120mmHg平素服用非洛地平缓释片,血压控制在160/120mmH*右,有前列腺切除手术史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认输血史,无药物、食品过敏史,预防接种随社会进行。
家族遗传史:否认家族性、遗传性疾病史
日常生活规律及自理程度:
1、 饮食情况:饮食规律以米面为主,一日三餐,饮食以低盐低脂、活淡易消化为主
2、 休息与睡眠情况:患者有焦虑情绪,每日睡眠5—6小时
3、排泄情况:大便十结,2—3天1次,小便无明显异常
4、日常活动与自理情况:机体活动能力1度,生活能自理
5、 嗜好:无烟洒不良嗜好
心理社会资料:(包括心理状态、对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家庭支持系统等)
患者为退休教师,经济上没有负担,发病九年,病程较长,症状进行性加
重,所以,患者及家届比较焦虑,担心疾病预后。患者配偶已去世,现由子女照顾。
二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科
情况)
T:36.5CP:68次/分R:20次/分卧位BP:160/100mmHg立位BR120/78mmHg
身高:175cm体重:70Kg,患者神志活醒,由卧位转为坐卧位或立位时感头昏,记忆力、
计算力下降,余高级神经功能正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm光反射灵敏,眼球各个方向运动正常,口角无歪斜,伸舌居中,慌张步态,四肢肌力 5级,肌张力齿轮样
增高,左上肢静止性震颔,针刺觉两侧对称,快速轮替运动不协调,跟腱申联试验不能完成,平衡障碍,颈强直。
三、 实验室检查及其它诊断性检查结果:
实验室检查无异常
磁共振示:多发性腔梗
胸片示:陈旧性肺结核
四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾
化治疗等)
患者予低盐低脂、活淡易消化饮食,仍予多巴丝月井片,必要时加用多巴胺受
体激动剂:普拉克索0.125gtid 余毗拉西坦、神经节苜脂应用神经细胞,予血塞通
扩血管、改善微循环。
五、 主要护理问题:
1、 躯体移动障碍:与黑质病变、椎体外系功能障碍所致震颔、肌强直、体位不稳、随意运动异吊有关
2、 自理缺陷:与神经肌肉障碍有关
3、 舒适的改变:与体位性低血压致头晕有关
4、 便秘:与活动减少有关
5、 焦虑:与病情进行性加重有关
6、 知识缺乏:缺乏本病相关知识及药物治疗知识
7、营养失调:低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颔所致机体消耗量增
加有关
8、 有受伤的危险:与生活自理能力下降有关
9、 自尊的紊乱:与震颔、体位不稳导致身体形象改变有关
六:主要护理措施
1、 指导患者安全防范措施,如活动、外出需有人陪伴。
2、 指导患者起床等改变体位时动作要慢,防止引起体位性低血压。有头晕或眩晕症发生时,嘱患者卧床休息。
3、 鼓励患者自己照顾自己,增加独立性,必要时协助患者生活护理。
4、 鼓励患者每天活动关节至少两次,加强主动活动,主动活动不好时,协助进行活动。
5、 指导患者多食水果、蔬菜,多活动,养成良好的排便习惯,保持大便通畅,排便困难,使用开塞露通便。
6、 提供粘稠不易反流的食物,让患者每吃1口吞咽2-3次,进食时尽量保持坐位,手颔厉害可协助进食,流涎过多可使用吸管。
7、 进食困难,饮水返呛患者及时给予鼻饲。
8、 告知患者必须要长期或终身服药,掌握有关自我护理知识。
9、 让患者了解常用药物的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理,告知患者长期服药过程中,可能会突然出现某些症状加重或疗效减退,让患者了解什么是“开关”现象、“晨僵”现象、“冻结”现象以及如何处理。
10、 鼓励患者表达并注意倾听他们的心理感受,及时给予正确的信息和引导。
11、 指导患者保持着装整洁和自我形象的完美,为其创造良好的亲情和人际关系,减轻他
们的心理压力。
护理操作:翻身、拍背、
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