病历及日常病程记录的书写要求.docx

一、病历的书写要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

〔一〕按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

〔二〕按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

〔一〕门〔急〕诊病历的组成1、病历首页〔手册封面〕

2、病历记录

3、化验单〔检验报告〕

4、医学影像检查资料等。

〔二〕住院病历的组成1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录〕。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例争论记录、交〔接〕班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前争论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、病重〔病危〕患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、病危〔重〕通知书等，

5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、关心检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写根本要求：客观、真实、准确、准时、完整、标准。

门〔急〕诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉：

现病史：既往史：阳性体征：

必要的阴性体征和关心检查结果：诊断：

治疗意见：医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、关心检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

〔一〕患者一般状况：

〔二〕主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间。

〔留意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用病症学名词，原则上不用诊断名称或关心检查结果代替。但在一些特别特别状况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进展某项特别治疗〔如

化疗、放疗〕者，可用病名。一些无病症〔或体征〕的临床试验室、医学影像检查特别结果也可作为主诉。

3，主诉病症多于一项时，应按发生时间先后挨次分别列出，一般不超过3个。〕

〔三〕现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。内容包括

发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的缘由或诱因。

主要病症特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。

伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。

发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，承受检查与治疗的具体经过及效果。

发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。

6、与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

〔书写现病史时应留意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应留意层次清楚，尽可能反映疾病的进展和演化。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年月长远亦应包括在内。〕

〔四〕既往史

既往史是指患者过去的安康和疾病状况。内容包括既往一般安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回忆。

〔书写既往史时应留意：1．与本次疾病无严密关系，且不需治疗的疾病状况应记录在既往史中，仍

需治疗的疾病状况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。〕

〔五〕个人史，婚育史、月经史、家族史

个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物〔用量及年限〕等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应具体记录与诊治相关的个人史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等状况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡缘由及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

〔六〕体格检查