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“二甲复审”中科室人员应掌握的内容及工作重点

（医院感染管理）

一、 全体医务人员

1、医院感染防控知识应知应会内容（见院办发的应知应会小册子）。

2、本科室的医院感染预防与控制制度（见新医院感染管理实用手册）。

3、医护人员医院感染管理职责（见新医院感染管理实用手册P14页）。

4、严格执行手卫生管理制度及手卫生规范（见新医院感染管理实用手册P77～79页）。

5、手卫生正确率达到100%，执行率≥95%。

6、医疗废物分类正确（见新医院感染管理实用手册P82页）

7、诊疗操作中严格执行无菌技术操作原则。（见新医院感染管理实用手册P73页）

8、多重耐药菌病例的医院感染防控制度的落实（见新医院感染管理实用手册P125页）。二、 科室医院感染管理小组成员及住院总

1、院感资料的准备、完善，体现质量持续改进。

2、临床医院感染管理小组职责（见新医院感染管理实用手册）。

3、手卫生调查表：每周调查，每月及每季度有分析并形成趋势图，提出改进措施。（以科室为单位统计）。

4、督导科室人员各项院感制度措施的落实。

5、每月根据科室院感质量考核标准进行检查，有改进措施及落实情况，体现院感质量持续改进。

6、护士长加强保洁人员的培训，掌握六步洗手法、消毒液配制方法、日常的清洁消毒方法及终末消毒质量的管理。

7、完成每月医院感染管理质量持续改进记录本（医疗、护理）的记录。科主任、护士长每周督导检查。

8、陪同专家现场评审。

三、重点科室：手术室、ICU、神经外科、消毒供应中心、血液透析室、产房、新生儿病房、感染科、急诊科、内镜室、门诊手术室、介入室、检验科、口腔科技术室。

1、根据医院评审实施细则要求，准备相关资料。

2、加大手卫生培训督导力度，确保手卫生正确率达到100%，执行率≥95%.

3、督导科室人员各项院感制度措施的落实。

4、每月根据科室院感质量考核标准进行检查，有改进措施及落实情况，体现院感质量持续改进。

5、ICU、神经外科配合医院感染目标性监测方案的实行，科室人员掌握感染预防与控制制度并进行落实，掌握监测数据。

6、完善环境卫生学监测。

备注：1、主任、护士长应将掌握的内容及工作重点传达至每一位医务人员。2、感染办从10月份开始到科室督导，发现问题与科室质量挂钩。

感染办

二〇一二年十月 日（全体护士长会议发放）