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XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账
(参考模板)
儿童基本信息
姓名
性别
£男£女
民族
出生年月
身份证号码
家庭地址
户籍类别
£农村户口
£城市户口
儿童类别
£农村留守儿童
£困境儿童,具体类别:
是否单亲家庭
£是,单亲母亲/父亲家庭
£否
就学情况
寄宿情况
£寄宿生
£非寄宿生
监护情况
健康状况
£健康
£一般或较弱
£重病,患病情况
£慢性病,患病情况
£残疾,等级
£其他
日常心理和行为情况
享受救助情况
£孤儿
£事实无人抚养儿童
£低保元/月
£特困元/月
£残疾元/月
£临时元/月
£其他元/月£无
教育救助情况
医疗救助情况
其他救助情况
家庭信息
监护人姓名及电话
父亲:
母亲:
监护人健康状况
£健康
£不健康,患病情况
职业
家庭收入人均(元/年)
家庭享受补助情况
£低保元/月
£特困元/月
£残疾元/月
£其他元/月
社会力量帮扶情况
留守儿童委托照护人情况
£祖父母、外祖父母
£亲戚朋友
£无委托人照护
委托照料原因情况
£父母双方同时外出
£父母一方外出,另一方无监护能力
£父母双方无监护能力
委托照护情况
£较好
£一般
£差
结对信息
儿童主任姓名及电话
结对人员姓名及电话
结对人员所在单位
走访情况
一季度走访时间
发现的问题
解决措施
二季度走访时间
发现的问题
解决措施
三季度走访时间
发现的问题
解决措施
四季度走访时间
发现的问题
解决措施
关爱帮扶情况
其他说明情况
建档人
签名
建档时间
年月日
说明:1.本表为参考模板,各地可结合实际完善;
2.本表涉及个人信息,要妥善管理,严禁泄露。
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