困境未成年人基础信息登记表.doc

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XX市“两类”困境未成年人基本情况登记表

编号：

基本

信息

姓名

性别

出生日期

年龄

籍贯

民族

身份证号码

身高

户籍地址

体重

居住地址

类别

¨社会散居孤儿¨事实无人抚养未成年人

健康状况

¨健康

◎自理能力

¨完全自理¨部分自理¨不能自理¨其他

◎发育状况

t发育良好¨发育正常¨发育迟缓¨发育滞后¨其他

¨病残

◎患病类型

¨重大疾病¨遗传病¨慢性病¨传染病¨精神类疾病¨其他

◎残疾类型

¨视力¨听力t智力¨上肢¨下肢t语言¨精神¨其他

¨其他

残疾等级与证号

备注

就学

情况

¨学龄前¨学前教育t小学¨初中¨高中¨职校¨特教¨辍学/失学¨大专及以上¨其他

方式

¨住校¨走读¨寄宿亲属¨其他：

学校

鲁番小学

班级

班主任

性别

电话

备注

父母

情况

父亲

身份证号码

状态

¨死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送（驱逐）出境;¨其他

母亲

康娥香

身份证号码

无

状态

t死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送（驱逐）出境;¨其他

备注

保障情况

¨生活

标准

保障日期

账户

秦翔涛

账号

保管人

本人

¨教育

内容

¨教辅费；¨教材费；¨课后服务费；¨社会实践费；¨住宿费；¨取暖费；¨饮水费；¨其他

金额

备注

¨住房

内容

¨农村危房改造；¨易地扶贫搬迁房；¨廉租房；¨租房补贴；¨其他

备注

¨医疗

内容

t基本医保；¨慈善救助；¨商业健康保险；¨其他

备注

¨康复

内容

¨视力；¨听力；¨语言；¨肢体；¨智力；¨孤独症；¨其他

备注

¨其他

内容

¨临时救助；¨慈善救济；¨社会捐赠；¨其他

备注

居住情况

居住

¨与监护人共同居住；¨独立居住；¨寄宿亲属；¨其他

备注

住房

类型

¨楼房；¨砖木；¨砖瓦；t砖混；¨木房；¨平房；¨其他

面积

人均面积

45

隐患

¨地质灾害；¨事故风险；¨洪涝风险；¨火灾隐患；¨无任何风险隐患；¨其他

备注

住宿

类型

¨固定独立房间；¨固定共用房间；¨临时房间；¨无房间；¨其他

面积

人均面积

隐患

¨用电安全隐患；¨火灾隐患；¨用气安全隐患；t无任何风险隐患；¨其他

备注

监

护

人

基

本

情

况

姓名

性别

民族

出生日期

关系

¨祖父/母；¨叔；¨伯；¨姑；¨外祖父/母；¨舅；¨姨；¨兄/姐；¨其他

身份证号码

联系电话

婚姻状况

t已婚；¨未婚；¨离异；¨丧偶；¨再婚；¨其他

文化程度

¨文盲；¨小学；¨初中；¨高中；¨大专及以上；¨其他

健康状况

¨健康

t完全自理；¨部分自理；¨不能自理；¨其他

¨患病

¨慢性病；¨传染病；¨遗传病；¨精神类疾病；¨重特大疾病；¨其他

¨残疾

¨上肢；¨下肢；¨视力；¨听力；¨智力；¨语言；¨精神；¨其他

残疾等级及证书号

劳动能力

¨正常劳动能力；¨部分劳动能力；¨无劳动能力；¨其他

就业状况

¨务农;¨务工;¨个体;¨种/养殖;¨体制内人员;t技术工匠;¨打零工;¨其他

备注

监护家庭基本情况

家庭主要成员

姓名

性别

民族

出生日期

关系

健康状况

职业

是否共同居住

经济状况

¨很好;¨较好;¨一般;¨低收入;¨负债;¨政府兜底保障;¨其他

生活条件

t水;t电;¨气;¨煤炭;¨材草;t电视;t冰箱;¨冰柜;¨微波炉;t汽车;¨电瓶车;¨其他

交通条件

t省/县道到家;¨乡/村公路到家;¨通组串户路到家;¨其他

卫生条件

¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他

教育能力

¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨不足;¨其他

亲子关系

¨密切;¨较好;¨一般;¨较差;¨生疏;¨其他

邻里关系

¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他

监护风险因素

¨是;t否

是否仅与异性成年人共同生活

¨有;t无

监护人及其家庭成员中是否有酗酒、吸毒、赌博、嫖娼、精神类疾病、刑事处罚、行政处罚、传染类疾病、慢性病、遗传病等情况。

¨有;t无

监护人及其家庭成员中是否有家庭暴力、虐待（遗弃或不赡养、不抚养）未成年人（老年人）等行为，或性侵、虐待、遗弃、拐卖、暴力伤害等违法犯罪前科。

风险备注

其他关系密切人员

姓名

性别

民族

出生日期

类别

联系电话

登

记

人

姓名

性别

民族

出生日期

联系电话

生

活

︵

全

身

︶

照

被监护人

备

注

居

住

︵

全

景

︶