上海市政构筑物工程混凝土主体结构工程.docx

表B.0.7

工程名称：

模板工程—预埋件和预

留孔洞报审、报验表

项目工程编号：001

致：（项目监理机构）

我方已完成某某建设项目模板工程—预埋件和预留孔洞工作，经自检合格，请予以审查

或验收。

附件：隐蔽工程质量检验资料

检验批质量检验资料

分项工程质量检验资料施工试验室证明资料

其他

施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）

年月日

审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

模板工程——预埋件和预留孔洞分项工程

检验批施工质量验收记录

施检(PS)-26-001

单位工程名称

项目工程

分部工程名称

混凝土主体结构工程

分项工程名称

模板工程—预埋件和预留孔洞

验收部位

某某建设项目

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

城镇排水工程施工质量验收规范（构筑物工程）DG/TJ08-2110-2012

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

模板及其支架等材质和安装要求

第7.2.8条

2

底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求

第7.2.9条

3

后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行

第7.2.11条

一般项目

1

固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且安装牢固

第7.2.15条

检查项目

检查方法

允许偏差（mm）

实测偏差值

抽查偏差值

2

预埋钢板中心线位置

钢尺检查

3

0.8

0.8

1.3

1.8

1.7

0.4

2

3.4

2.7

2.1

1.1

0.5

3

预埋管、预留孔中心线位置

3

0.5

1.2

1.9

1

0.3

1.6

1

0.7

1

0.4

1.6

2.9

4

插筋

中心线位置

3

2.2

1.4

2.3

0.1

0.9

1.9

2.4

0.7

1.2

1.4

2.8

1.6

外露长度

+10,0

9

0

5

7

0

4

7

9

3

5

6

7

5

预埋螺栓

中心线位置

2

0.7

1.9

0.3

0.8

0.6

0.5

1.9

0.9

1.7

0.4

0.7

1.7

外露长度

+10,0

1

8

2

8

6

0

2

5

1

5

2

8

6

预留洞

中心线位置

5

3.9

1.2

3.3

1.9

0.4

2.7

4.1

1.6

2

0.2

1

2.8

尺寸

+5,0

6.4

4.6

0.8

0.4

0.8

4.1

0.9

3.5

3.6

3.7

0.4

1.7

7

止水片与变形缝

中心线位置

5

4.5

4.2

0.4

1

2.3

3.4

4.6

0.4

0.1

0.6

1.1

0.7

尺寸

5

2

1.2

2.1

3.3

3.1

0.6

2.6

7

0.4

2

2.2

5.6

施工单位

检查评定结果

施工员

施工班组长

检查情况：

合格

项目专职质量员：年月日

监理单位验收结论

验收意见：

专业监理工程师：年月日

表B.0.7

工程名称：

模板工程—现浇结构模

板报审、报验表

项目工程编号：001

致：（项目监理机构）

我方已完成某某建设项目模板工程—现浇结构模板工作，经自检合格，请予以审查

或验收。

附件：隐蔽工程质量检验资料

检验批质量检验资料

分项工程质量检验资料施工试验室证明资料

其他

施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）

年月日

审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）

年月日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

模板工程——现浇结构模板分项工程

检验批施工质量验收记录

6 63629施检(PS)-27-

6

6

36

29

单位工程名称

项目工程

分部工程名称

混凝土主体结构工程

分项工程名称

模板工程—现浇结构模板

验收部位

某某建设项目

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理