病原微生物实验室备案表.docx

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附件1:

安徽省病原微生物试验室备案登记表

实 验 室 名 称:生物安全防护等级名:

设 立 单 位:

联 系 电 话:

报送备案日期:

安徽省卫生厅制

填表须知

使用黑色墨水笔填写或计算机打印,字迹清楚,不得涂改。

本表格填写一式三份,同时附电子版。

无试验室设立单位盖章和法人签名无效。

4、有关栏目空格纸面不敷,可另附页。

一、试验室概况

试验室名称

设立单位名称

单位地址

邮政编码

单位

传 真

试验室负责人

性别

诞生年月

职 称

毕业院校

学历

专 业

联系

E-mail

工作部门

试验室工作经受

培训经受

二、试验室根本状况

防护

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